As bactérias Clostridium botulinum e Clostridium são anaeróbias

BOTULISMO
CID10: A05.1

Descri��o

Doen�a neuroparal�tica grave, de notifica��o imediata (casos suspeitos ou confirmados), n�o contagiosa, resultante da a��o de uma potente neurotoxina produzida pela bact�ria Clostridium botulinum. Sua forma alimentar, mais habitual, e mais importante, � adquirida pela ingest�o de alimentos contaminados (embutidos e conservas). Existe tamb�m a forma Intestinal e a por Ferimentos. Todas se caracterizam por manifesta��es neurol�gicas seletivas, de evolu��o grave e elevada letalidade.

Agente Etiol�gico

C. botulinum � um bacilo gram-positivo, anaer�bio, esporulado. A sua forma vegetativa produz 8 tipos de toxinas, das quais 4 s�o patog�nicas para o homem ( A, B, E, F). Foram ainda descritas cepas produtoras de duas toxinas � AB e BF. As toxinas do C. botulinum agem nas membranas pr�-sin�pticas das jun��es neuromusculares bloqueando a libera��o da acetilcolina e a transmiss�o do impulso para a contra��o muscular.

Reservat�rio

Os esporos est�o amplamente distribu�dos no solo, em legumes, vegetais, frutas, mel, intestino de peixes, crust�ceos, fezes humanas e excrementos animais. S�o termo-resistentes e assumem a forma vegetativa que produz toxina quando em condi��es ideais de anaerobiose, pH alcalino, atividade da �gua entre 0,95 e 0,97 e temperatura pr�xima de 37� C. Ao contr�rio do esporo, a toxina � termol�bil, sendo destru�da � temperatura de 80� C por 10 minutos ou a 100 � C por 5 minutos.

Modo de transmiss�o

O botulismo alimentar ocorre por ingest�o da toxina presente em alimentos contaminados e/ou conservados de maneira inadequada. Os mais comumente envolvidos s�o os produtos c�rneos e as conservas vegetais produzidos de forma artesanal ou caseira. A forma intestinal ou infantil ocorre pela ingest�o dos esporos com multiplica��o no intestino, principalmente de lactentes, que n�o possuem a microbiota protetora contra a germina��o e produ��o da toxina na luz intestinal. Pode ocorrer tamb�m em adultos portadores de agravos predisponentes que alteram a flora intestinal. O botulismo por ferimento � ocasionado pela contamina��o de ferimentos com C. botulinum, que, em condi��es de anaerobiose, assume a forma vegetativa e produz toxina (forma menos frequente de botulismo). Raramente podem ocorrer casos Iatrog�nicos, associados ao uso terap�utico ou est�tico da toxina, ou casos acidentais em laborat�rios, devido � contamina��o via inalat�ria ou conjuntival.

Per�odo de incuba��o

Duas horas a 10 dias; em m�dia de 12 a 36h. Por ferimentos: de 4 a 21 dias com m�dia de 7 dias.

Transmissibilidade

N�o h� transmiss�o interpessoal.

Suscetibilidade

Geral.

Manifesta��es cl�nicas

O quadro pode iniciar com v�mitos, diarreia, sendo mais comum a constipa��o, seguidos por altera��es da vis�o (vis�o turva, dupla, fotofobia), flacidez de p�lpebras (ptose), modifica��es da voz e da fala (dislalia, disfonia, rouquid�o, afonia, ou fona��o lenta) e dist�rbios da degluti��o. A paralisia fl�cida ou flacidez muscular generalizada, sempre se manifesta de forma descendente e sim�trica: da face, para o pesco�o, membros superiores (MMSS) at� membros inferiores (MMII). Ocorrem dificuldades de movimentos, agita��o psicomotora e outras altera��es relacionadas com os nervos cranianos afetados, at� provocar paralisia da musculatura respirat�ria e levar ao �bito, caso n�o receba a assist�ncia adequada. O quadro progride pode progredir at� 2 semanas, seguindo-se uma fase de estabilidade at� o in�cio da recupera��o cuja dura��o � vari�vel pois depende do gravidade do dano causado �s termina��es nervosas.

Diagn�stico diferencial

Quadros neurol�gicos s�bitos que se manifestam com paralisia fl�cida aguda descendente, em geral, pessoas h�gidas, sem hist�ria anterior de doen�as que poderiam causar quadros neurol�gicos semelhantes. Outras patologias tamb�m devem ser consideradas no diagn�stico diferencial: 1) Infec��o alimentar pela bact�ria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia fl�cida simulando a S�ndrome de Guillain-Barr�; 2) Enterov�rus e o v�rus da poliomielite causando s�ndromes infecciosas com quadros neurol�gicos; 3) Intoxica��es origem alimentar como micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, s�ndrome de Kwok ou do �restaurante chin�s�, mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose, ou de origem qu�mica por pesticidas clorados, pesticidas organofosforados, raticidas, etc.. e 4) Outros quadros neurol�gicos como meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, neurastenia, arane�smo, hipopotassemia, intoxica��o por atropina ou beladona, intoxica��o por �lcool/embriagues, envenenamento por curare.

Diagn�stico laboratorial

O laborat�rio de refer�ncia nacional para realiza��o de testes de identifica��o da toxina botul�nica � o Instituto Adolfo Lutz Central, da Secretaria de Estado da Sa�de de S�o Paulo. Os testes consistem na an�lise de amostras cl�nicas (sangue, fezes e lavado g�strico) e bromatol�gicas, de sobras dos alimentos, na suspeita de botulismo alimentar, para detec��o da toxina botul�nica. Atualmente a t�cnica utilizada � o bioensaio em camundongos com resultado moroso, que pode demorar at� 96 horas. No caso de botulismo intestinal ou por ferimentos pode ser feito o isolamento do C. botulinum atrav�s da cultura de amostras de fezes ou tecido desbridados.

Eletroneuromiografia

Tem importante valor no diagn�stico por mostrar o comprometimento da membrana pr�-sin�ptica na jun��o neuromuscular. Auxilia no diagn�stico diferencial, especialmente nos quadros onde a instala��o foi r�pida e de dif�cil diferencia��o quanto � evolu��o ascendente ou descendente. � importante tamb�m, nos casos em que n�o foi poss�vel a realiza��o de testes para a identifica��o da toxina.

Tratamento

A assist�ncia deve ser prestada o mais precoce poss�vel, em hospital que possua unidade de terapia intensiva. Medidas gerais de suporte, monitoriza��o cardiorrespirat�ria e assist�ncia ventilat�ria quando necess�ria s�o as condutas mais importantes para o tratamento do botulismo. O tratamento espec�fico visa eliminar a toxina circulante que ainda n�o se fixou no sistema nervoso, e � feito com o soro antibotul�nico. Deve ser institu�do ap�s a coleta das amostras cl�nicas, at� 7 dias no m�ximo do in�cio dos sintomas. Sua indica��o deve ser criteriosa, pois pode causar rea��es de hipersensibilidade. N�o � indicado para crian�as menores de 1 ano de idade.

A��es de Vigil�ncia Epidemiol�gica

A suspeita de Botulismo deve ser notificada imediatamente ao Servi�o de Vigil�ncia Epidemiol�gica Regional, Municipal e Central. O botulismo de origem alimentar � considerado emerg�ncia em sa�de p�blica, pois outras pessoas poder�o vir a apresentar a doen�a, caso tenham ou venham a consumir do mesmo alimento.

O Centro de Vigil�ncia Epidemiol�gica do Estado de S�o Paulo, conta com o Centro de Refer�ncia do Botulismo, sediado na Central de Vigil�ncia Epidemiol�gica, funcionando 24 horas, sete dias da semana, e nos feriados, para atender as notifica��es, orientar tecnicamente os profissionais de sa�de frente a suspeita de botulismo e para a libera��o do soro antibotul�nico. Seus t�cnicos est�o preparados para informar os aspectos t�cnicos e operacionais relativos � doen�a. O telefone � 0800-555 466.

A investiga��o epidemiol�gica a partir da notifica��o deve cumprir os seguintes passos:

1. Levantar a hist�ria do doente e de sua interna��o;

2. Estabelecer o in�cio preciso da doen�a e a progress�o dos sinais e sintomas;

3. Avaliar os resultados dos exames cl�nicos e neurol�gicos;

4. Levantar a hist�ria de alimentos consumidos dentro de um per�odo m�nimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em rela��o ao in�cio dos sintomas;

5. Acionar imediatamente a Vigil�ncia Sanit�ria para coleta das sobras dos alimentos ingeridos para an�lises;

6. Monitorar e acompanhar a evolu��o do paciente, de seus familiares, de pessoas pr�ximas ou aqueles que tenham sido expostos aos mesmos alimentos;

7. Preencher a Ficha de Investiga��o de Botulismo do SINAN e, quando surto, preenchimento da Ficha de Surtos de DTA (SINAN e Form. 05/DDTHA CVE), com envio imediato dos dados.

Situa��o Epidemiol�gica no Estado

O Quadro 1 abaixo mostra os casos confirmados no Estado, o tipo de Toxina, o alimento implicado e sua origem, por munic�pio de resid�ncia, nos �ltimos 14 anos:

Quadro 1. Botulismo - Casos confirmados notificados ao CVE

Defini��o de Caso

Caso suspeito: Paciente com paralisia fl�cida aguda, sim�trica e descendente, com n�vel de consci�ncia preservado.

Caso confirmado laboratorialmente: caso com cl�nica compat�vel e detec��o da toxina botul�nica na amostra cl�nica, ou no alimento consumido. No caso de botulismo por ferimento ou intestinal, o isolamento do C. botulinum nas fezes ou em tecidos desbridados.

Em surtos por alimentos, os achados de C. botulinum nas fezes de pacientes podem ser �teis, associados �s informa��es obtidas nas investiga��es epidemiol�gicas e a outros exames realizados, para a complementa��o diagn�stica de casos.

Caso confirmado por crit�rio cl�nico-epidemiol�gico: caso com cl�nica compat�vel e v�nculo epidemiol�gico com caso confirmado laboratorialmente ou por eletroneuromiografia compat�vel, tendo sido descartados os diagn�sticos diferenciais.

Medidas de Controle

Em caso ou surto de botulismo alimentar as a��es devem se centrar no recolhimento dos alimentos suspeitos, com inspe��es sanit�rias e medidas que se suportam em legisla��o vigente, se produzidos em �mbito industrial ou no com�rcio, que podem variar desde a a��o de recolhimento do produto e interdi��o cautelar ou definitiva, se comprovada sua culpabilidade, entre outras medidas no �mbito da vigil�ncia sanit�ria e agricultura.

A��es de educa��o sanit�ria da popula��o, de produtores e manipuladores de alimentos quanto � higiene no preparo, conserva��o e consumo de alimentos s�o essenciais. Evitar produtos de origem desconhecida ou clandestinos. Orienta��es como conservar o alimento em geladeira, n�o deix�-lo � temperatura ambiente e sempre reaquecer as sobras s�o importantes para se prevenir o botulismo e outras doen�as veiculadas por alimentos. Sabe-se que o aquecimento pr�vio do alimento ou sua fervura por pelo menos 10 minutos destroem a toxina e representam um meio eficaz de se evitar o Botulismo.

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