Quais cuidados o técnico de enfermagem deve prestar ao paciente com GTT?

1. O fato:

Solicitação de Parecer referente à prática da realização dos procedimentos de sondagem (gástrica, vesical e nasoenteral) por técnicos de enfermagem em empresa de home-care e troca de sondas/button de gastrostomia por enfermeiros.

1. Da Fundamentação Legal e Análise:

Em 15 de abril de 2002, foi sancionada a Lei Nº 10.424 regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde, e o seu capítulo foi acrescentado à Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências. O novo capítulo traz em seu conteúdo os parágrafos abaixo:

§ 1°Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio.

§ 2°O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora.

§ 3°O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família.

Cabe ainda reforçar que os Serviços que prestam Cuidados à Saúde em domicilio precisam estar legalmente autorizados para oferecer esse tipo de serviço, e a RDC da ANVISA nº 11 de 26 de janeiro de 2006 (BRASIL, 2011b) aponta todas as diretrizes para este serviço. Um aspecto importante de destacar é que “Internação Domiciliar tem como definição nesta RDC, ser um conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”, ainda é elencado como quesito para o serviço “assegurar o suporte técnico e a  capacitação dos profissionais envolvidos na assistência ao paciente”.

A Sondagem Nasogástrica é a inserção de uma sonda, geralmente flexível, com um ou mais lumens, na cavidade nasal com destino ao estômago com a finalidade de alimentar, medicar, drenar líquidos ou ar e coletar material gástrico.

A Gastrostomia é um procedimento cirúrgico para afixação de uma sonda alimentar. Um orifício é criado na altura do estômago e cria uma ligação direta do meio externo com o meio interno do paciente. A troca da sonda não é rotineiramente necessária e não tem intervalo de tempo definido na literatura.

Os Buttons são dispositivos da gastrostomia que ficam adaptados ao nível da pele, na parede abdominal. Foram desenvolvidos com a intenção de evitar o longo comprimento das sondas originais de gastrostomia. Como não são reguláveis, são disponíveis em vários comprimentos, sendo necessária a avaliação prévia da espessura da parede e lúmen do estoma, no trato da gastrostomia, antes da colocação do dispositivo (SOUZA, 2011).

A Sondagem Nasoenteral refere-se à passagem de uma sonda flexível através das fossas nasais, esôfago, estômago e intestino delgado. Este procedimento fornece via segura e menos traumática para administração de dietas, hidratação e medicação. Para iniciar ou não a dieta com segurança para o paciente é necessário certificar-se quanto à localização da ponta radiopaca da sonda através da realização do exame de RX de abdome.

A Sondagem Vesical é a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra e tem por finalidade a remoção da urina. Suas principais indicações são: obtenção de urina asséptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com retenção urinária, em preparo cirúrgico e mesmo no pós-operatório, para monitorizar o débito urinário horário, em pacientes inconscientes para a determinação da urina residual ou em pacientes com bexiga neurogênica que não possuem um controle esfincteriano adequado.

A depender da sua indicação pode ser feito por Sondagem Vesical de Demora que refere-se a passagem de um cateter (Foley) via uretral até atingir a bexiga e deixada pelo tempo estipulado pela equipe médica conforme a abordagem terapêutica adotada. Luchetti (2005) e Fernandes (2006) citam as infecções do trato urinário (ITU) entre as 4 de maior ocorrência no ambiente hospitalar, chegando a ser a de maior freqüência, com aproximadamente 40% do total, ocasionando aumento considerado de custos hospitalares, além de seqüelas e danos imensuráveis ao paciente.

Estudos mostram que as infecções urinárias são normalmente associadas ao uso de cateter ou Sonda Vesical de Demora, e seu uso tem sido bastante discutido na comunidade médica por se tratar de um dispositivo invasivo e que, dependendo dos critérios de inserção e de manutenção em seu uso, quase sempre levam à infecção do trato urinário (STAMM, 2006; PRATT, 2007).

A outra indicação seria por Sondagem Vesical de Alívio que consiste num procedimento simples sendo descrita como o esvaziamento imediato da bexiga sem a permanência da sonda que deve ser retirada logo após o alívio da bexiga. O paciente que não urina sozinho devido a uma paralisação temporária da bexiga (como sequela de AVC transitório) deve ser sempre estimulado a voltar urinar sozinho. Para isso, deve-se trabalhar a reabilitação vesical, através de medidas educacionais, intervencionistas e medicamentosas.

O Autocateterismo Vesical Intermitente é um procedimento considerado de fácil execução, que mais se aproxima da função vesical normal, reduz episódios de infecção urinária, melhora a auto-estima e preserva a função renal.

É um procedimento que requer regularidade, disponibilidade e disciplina, e, por se tratar de uma terapia prolongada, depende, sobretudo, da adesão do paciente (FERA; LELIS e GLASHAN, 1999).

De acordo com o PARECER COREN-DF Nº 010/2011, nos casos de pacientes capacitados, todas as fases de educação e capacitação do procedimento de autocateterismo devem estar sob orientação e supervisão do enfermeiro, que adotará o Processo Enfermagem para avaliar o autogerenciamento da sondagem pelas pessoas devidamente capacitadas.

Considerando a Lei Nº. 7498/86 do Exercício Profissional de Enfermagem e o Decreto Nº. 94.906/87 que regulamenta a referida Lei, os procedimentos acima citados podem ser realizados pelo Enfermeiro e delegados ao Técnico de enfermagem, desde que devidamente capacitados. Ressalta-se, contudo, que os procedimentos quando desempenhados pelos técnicos de enfermagem, somente poderão ser realizados sob orientação e supervisão do enfermeiro.

Art. 11º – O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:

I – privativamente:

e) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;

f) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

Art. 12º – O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de Enfermagem, cabendo-lhe especialmente:

b) executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do Enfermeiro, observado o disposto no Parágrafo único do Art. 11 desta Lei;

c) participar da orientação e supervisão do trabalho de Enfermagem em grau auxiliar;

Considerando ainda o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem – Resolução COFEN Nº. 311/2007:

Dos Princípios Fundamentais: O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais.

Art. 2º. (Direitos) Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

Art. 12º. (Responsabilidades e Deveres) Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 13º.  (Responsabilidades e Deveres) Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.

Art. 32º. (Proibições) Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.

Art. 33º. (Proibições) Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergência.

Art. 36º. (Direito) Participar da prática multiprofissional e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade.

1. Conclusão:

Diante do exposto, consideramos que os procedimentos de Sondagem Gástrica e a Troca de sonda/buttons de Gastrostomia preferencialmente devam ser realizados pelo Enfermeiro tanto em âmbito hospitalar quanto domiciliar. Contudo, o profissional enfermeiro tem autonomia para delegar essa função ao Técnico de Enfermagem, desde que, este, esteja devidamente capacitado para a realização dos procedimentos. Caso estes procedimentos sejam desempenhados pelos técnicos de enfermagem, somente poderão ser realizados sob orientação e supervisão do enfermeiro.

A Sondagem Vesical de Alívio também pode ser delegada para o Técnico de Enfermagem tanto em ambiente hospitalar como em domicílio. Bem como é permitido ao enfermeiro capacitar o paciente/família/cuidador na realização do Autocateterismo Vesical Intermitente proporcionando ao mesmo independência e melhora na qualidade de vida.

Já a despeito da Sondagem Vesical de Demora, diante dos inúmeros estudos que demonstram o aumento de infecções do trato urinário decorrentes deste procedimento, e devido à complexidade deste, somos de parecer de que a SVD seja executada apenas pelo profissional Enfermeiro devidamente capacitado e mediante prescrição médica.

Sempre que respeitados os princípios técnicos, éticos e legais, não existe impedimento para serem realizados em domicílio, considerando o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem – Resolução COFEN Nº. 311/2007.

Considerando o Artigo 13 da Lei Nº. 7498/86 do Exercício Profissional de Enfermagem, que revela que o Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de natureza repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de Enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de execução simples, em processos de tratamento, cabendo-lhe especialmente: a) observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas; b) executar ações de tratamento simples; c) prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; d) participar da equipe de saúde; não recomendamos a execução destes procedimentos pelo Auxiliar de Enfermagem.

Todas as ações descritas devem ser fomentadas pela elaboração efetiva da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) prevista na Resolução COFEN 358/09, e subsidiada por protocolo institucional que padronize os cuidados prestados, a fim de garantir assistência de enfermagem segura e isenta de negligência, imperícia ou imprudência.

É o nosso parecer.

Salvador, 26 de junho de 2014

Enf. Maria Jacinta Pereira Veloso – COREN-BA 67976-ENF

Enf. Nadja Magali Gonçalves – COREN-BA 70859-ENF

Enf. Núbia Lino de Oliveira – COREN-BA 120891-ENF

Enf. Sirlei Santana de Jesus Brito – COREN-BA 47858-ENF

1. Referências:

a. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº. 63, de 06 de julho de 2000. Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília, DF: ANVISA, 2000.

b. BRASIL. Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício profissional da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: www.portalcofen.gov.br

c. BRASIL. Decreto n. 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício profissional da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: www.portalcofen.gov.br

d. BRASIL. Resolução COFEN n. 311/2007, aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, Disponível em: www.portalcofen.gov.br

e. BRASIL. Lei Nº 10.424 regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências.

f. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº. 277, de 16 de junho de 2003. Dispõe sobre a ministração de Nutrição Parenteral e Enteral. Rio de Janeiro: COFEN, 2003.

g. FERA, P.; LELIS, M. A. S.; GLASHAN, R. Q. Caracterização de pacientes em programa de cateterismo vesical intermitente. Revista Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v.33, n. especial, p. 124-128, 1999.

h. FERNANDES, M. V. L.; LACERDA, R. A.; HALLAGE, N. M.. Construção e validação de indicadores de avaliação de práticas de controle e prevenção de infecção do trato urinário associada a cateter. Acta Paulis Enferm, v.19, n.2, p. 174-189, 2006.

i. KESSLER, T M, RYU, G, BURKHARD, F C. Clean intermittent self-catheterization: A burden for the patient? Neurourology and Urodynamics, v. 28, p.18–21, 2009.

j. LIANZA S (coordenador). Medicina de reabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; A lesão medular; p.304-26.

k. LUCHETTI, G. et al. Infecções do trato urinário: análise da freqüência e do perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infecções do trato urinário em pacientes com cateterização vesical crônica. J Bras Patol Med Lab, v.41, n.6, p.383-389, 2005.

l. PARECER COREN-DF Nº 004/2011: É atribuição de qual profissional de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar) a inserção de sonda vesical de demora ou intermitente/alívio no ambiente hospitalar e extra-hospitalar?

m. PARECER COREN-DF Nº 010/2011 o profissional de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem) poderá capacitar o cliente/paciente, acompanhante, familiar a realizar o autocateterismo no ambiente hospitalar e extra-hospitalar?

n. SABER CUIDAR: Procedimentos Básicos Em Enfermagem; Editora SENAC, São Paulo – 7ª Edição, 2002.

o. SOUZA e Mello, Gustavo Francisco de: Avaliação da gastrostomia endoscópica percutânea como procedimento ambulatorial em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: viabilidade, complicações e impacto clínico do momento da realização (pré, per ou pós-tratamento) / Gustavo Francisco de Souza e Mello – Rio de Janeiro, 2011.

p. STAMM, A. M. N. F.; et al. Cateterização vesical e infecção do trato urinário: estudo de 1.092 casos. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 35, n.2, p.72-77, 2006.

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