Quais os tipos de atendimento que podem ser realizados com os idosos?

Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos usam mais os hospitais que os jovens; têm maior taxa de admissão hospitalar ao serviço de emergência e estadias mais longas, além de usarem mais recursos quando são hospitalizados.

Em 2015, quase 57.000 adultos com mais de 65 anos passaram pelo pronto-socorro (PS) e 33,6% desses pacientes foram hospitalizados, uma redução de 20% em relação aos 42% internados em 2006 (1 Referências em relação aos cuidados no pronto-socorro Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos usam mais os hospitais... leia mais ). Os idosos tendem a ser mais enfermos. Alguns hospitais agora têm prontos-socorros geriátricos especiais com enfermeiros e médicos treinados em geriatria, o que pode estar contribuindo para a redução das internações hospitalares (2 Referências em relação aos cuidados no pronto-socorro Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos usam mais os hospitais... leia mais ). São prescritos novos fármacos para mais de 50% deles. O idoso pode usar o serviço de emergência em substituição aos cuidados primários ou por não estar recebendo os cuidados adequados do seu médico de tratamento primário. Em geral, as consultas ao DE são decorrentes de colapsos na estrutura social de um paciente idoso frágil — p. ex., a ausência ou doença do cuidador pode levar as pessoas a chamar uma ambulância em vez de ir ao consultório médico. No entanto, em muitos casos, as razões são emergências reais.

Uma consulta no serviço de emergência pode gerar mais estresse aos idosos porque tipicamente não há acomodações especiais para eles (p. ex., quartos silenciosos, camas mais baixas, travesseiros extras, iluminação indireta). Entretanto, alguns sistemas hospitalares estão criando pronto-socorros geriátricos especiais, que são espaços no pronto-socorro comum dedicados ao atendimento de idosos. Esses PS geriátricos contam com equipe de médicos e enfermeiros especializados em geriatria, bem como equipamentos especializados, como macas com colchões redutores de pressão que reduzem o risco de lesões por pressão, além de melhor iluminação e acústica para facilitar a visão e a audição.

A avaliação do idoso normalmente leva mais tempo e requer mais testes diagnósticos, isto porque muitos idosos não apresentam sintomas bem definidos ou típicos e sinais de uma determinada doença. Por exemplo, o infarto do miocárdio se manifesta com dores no peito em < 50% dos pacientes com > 80 anos. Em vez disso, os idosos podem se queixar de sensação de fraqueza generalizada ou simplesmente não sentirem nada.

Os fatores que não são aparentes (p. ex., polifarmácia e efeitos adversos dos fármacos) podem afetar a apresentação do paciente idoso. Por exemplo, uma queda pode resultar de abuso, efeito adverso de um fármaco (p. ex., supersedação), de riscos domésticos, problemas físicos (p. ex., falta de acuidade visual), depressão ou alcoolismo crônico. Os efeitos adversos dos fármacos representam pelo menos 5% das admissões hospitalares do idoso.

Cerca de 30 a 40% dos indivíduos idosos que chegam aos serviços de emergência têm transtornos cognitivos, mas não têm diagnóstico de demência; em 10%, não é reconhecido um transtorno cognitivo compatível com delirium. Quando indicado (p. ex., se um paciente idoso tem dificuldade de orientar-se em relação a pessoas, lugares ou tempo), deve-se fazer uma avaliação cognitiva padronizada Como avaliar o estado mental Inicialmente avalia-se o período de atenção do paciente; um paciente desatento não pode cooperar totalmente e atrasa o exame. Any hint of cognitive decline requires examination of mental status... leia mais no departamento de emergência. No entanto, uma avaliação cognitiva padronizada é apropriada para qualquer paciente idoso que chegue ao serviço de emergência. O transtorno cognitivo afeta a confiabilidade da história do paciente, bem como o diagnóstico, aumenta o risco de delirium durante a internação e deve ser considerado quando se planeja a disposição do paciente. Saber se o início do transtorno cognitivo é recente ajuda a determinar se a disfunção deve ser totalmente avaliada no serviço de emergência. O transtorno cognitivo de início recente pode indicar sepse, hemorragia subdural oculta ou efeito adverso de um fármaco.

O risco de suicídio, o risco de quedas, a incontinência e os estados nutricional e de imunização devem ser avaliados no serviço de emergência para que sejam disponibilizados cuidados de acompanhamento.

A hospitalização pode potencializar a magnitude das alterações fisiológicas relacionadas à idade e aumentar a morbidade.

Somente os pacientes idosos em estado grave, que não podem ser adequadamente atendidos em outros locais, devem ser hospitalizados. A hospitalização por si só apresenta riscos aos pacientes idosos por envolver confinamento, imobilidade, testes diagnósticos e tratamentos (particularmente, mudanças no regime medicamentoso). Quando os pacientes são transferidos para ou de um hospital, é provável que novos fármacos sejam acrescentados ou alterados, levando a maior risco de efeitos adversos Razões dos problemas relacionados a fármacos Problemas relacionados a fármacos são comuns em idosos e incluem ineficácia, efeitos adversos, superdosagem, subdosagem e interações medicamentosas dos fármacos. (Ver também Visão geral... leia mais . O tratamento em hospitais pode ser desumanizador e impessoal. O cuidado hospitalar agudo deve durar somente o tempo necessário para permitir a transição bem-sucedida para a assistência domiciliar, unidade de enfermagem especializada ou programa de reabilitação ambulatorial.

O resultado da hospitalização parece ser mais pobre com o avanço da idade, embora a idade fisiológica seja um preditor mais importante do resultado que a cronológica. O resultado é melhor para pacientes hospitalizados devido a procedimentos eletivos (p. ex., substituição da articulação) do que para aqueles hospitalizados por doenças graves (p. ex., falência de múltiplos órgãos e sistemas).

Cerca de 75% dos pacientes com ≥ 75 anos, que são funcionalmente independentes à admissão hospitalar, tornam-se dependentes ao receberem alta; 15% dos pacientes com ≥ 75 anos são encaminhados para instituições de enfermagem especializada quando recebem alta. A tendência à abreviação da permanência hospitalar aguda, seguida por cuidados subagudos e reabilitação em uma unidade de enfermagem qualificada, pode explicar parcialmente essas porcentagens elevadas. No entanto, mesmo quando uma doença é tratável ou surgem complicações, os pacientes podem não voltar ao estado funcional pré-hospitalar. Estudos mostraram que pacientes que recebem exercícios de intensidade moderada enquanto estão no hospital, particularmente exercícios que focalizam caminhada, treinamento de resistência e equilíbrio, não tiveram nenhum declínio funcional durante a hospitalização (2 Referências sobre hospitalização Um hospital pode prestar cuidados médicos emergenciais, testes diagnósticos, tratamentos intensivos ou cirúrgicos, que podem ou não necessitar a internação. Os idosos usam mais os hospitais... leia mais ). Isso ressalta a importância de assegurar que os idosos iniciem tratamento fisioterapêutico o mais rápido possível enquanto estão no hospital.

As seguintes estratégias podem ajudar a reduzir o declínio funcional e melhorar os cuidados dos pacientes idosos:

• Cuidados primários de enfermagem (enfermeira por tempo integral responsável com um paciente em particular): para administração do plano de cuidados da equipe, monitoramento da resposta aos cuidados médicos e de enfermagem, assim como para o ensino e aconselhamento dos pacientes, membros da equipe e familiares

• Mudanças no ambiente hospitalar, muitas vezes feitas por enfermeiros: por exemplo, transferir os pacientes contestadores para o local próximo ao posto de enfermagem ou trocar os companheiros de quarto

• Programas de quarto compartilhado com um membro da família: para prestar cuidados melhores para cada paciente, aliviar os membros da equipe de algumas tarefas de cuidados, acalmar a ansiedade do paciente (especialmente quando tem delirium ou demência) e para permitir que familiar participe ativamente da recuperação do paciente

• Comunicação de alta qualidade entre os profissionais da saúde: para evitar erros e duplicação dos procedimentos diagnósticos e tratamentos (principalmente fármacos); para implementar melhores sistemas de comunicação, como rondas médicas e discussão entre dois profissionais de saúde feita pessoalmente e na frente do paciente. Uma transferência calorosa é a transferência de cuidados que é realizada pessoalmente, entre dois membros da equipe de saúde, na frente do paciente (e seus familiares, se presentes).

• Documentação do regime terapêutico: para registrar a indicação para cada novo fármaco, manter uma lista diária de fármacos prescritos e recebidos, e, dessa forma, evitar o uso de fármacos desnecessários e ajudar a evitar interações medicamentosas

• Mobilização precoce e participação em atividades funcionais: Para prevenir a deterioração física decorrente da diminuição nas atividades durante a doença e a hospitalização; colaboração estreita com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais para criar planos de cuidado integrados que incluem focar no estado funcional em idosos e incorporar treinamento de mobilidade e força conforme tolerado por cada paciente

• Planejamento da alta: assegurar que os cuidados adequados sejam mantidos no próximo nível de tratamento.

• Unidades de cuidados agudos de idosos (ACE): para fornecer assistência eficaz para os idosos hospitalizados usando a maioria das estratégias listadas acima

As diretivas antecipadas, se já estiverem preparadas, devem ser levadas para o hospital o mais rápido possível. Os médicos devem reafirmar essas escolhas durante a hospitalização aguda. Se as diretivas não forem documentadas, os médicos deverão envidar todos os esforços para determinar a vontade do paciente.

As taxas de hospitalização causadas por efeitos adversos de fármacos são 4 vezes maiores em idosos (≈ 17%) quando comparadas aos jovens (4%). As razões desses efeitos incluem

• Polifarmácia

• Alterações relacionadas à idade na farmacocinética e farmacodinâmica

• Doenças comórbidas que exigem múltiplos medicamentos diferentes

O repouso prolongado em leito, como pode ocorrer durante a hospitalização, causa descondicionamento e raramente é justificado. A inatividade resultante tem os seguintes efeitos:

• Com a inatividade completa, a força muscular diminui em 5% ao dia, aumentando o risco de quedas.

• Os músculos se encurtam e há alterações estruturais articulares cartilaginosas e periarticulares (mais rapidamente nas pernas), limitando o movimento e contribuindo para o desenvolvimento de contraturas.

• A capacidade aeróbica diminui acentuadamente, reduzindo de forma substancial o consumo máximo de oxigênio.

• Há perda óssea (desmineralização) acelerada.

• Risco maior de trombose venosa profunda.

Mesmo depois de alguns dias de repouso prolongado no leito, os pacientes idosos com reduzidas reservas fisiológicas, mas que ainda podem funcionar de forma independente, podem também perder essa capacidade. Ainda que a perda seja reversível, exige intervenção cara e relativamente longa com reabilitação física.

Em pacientes idosos, o repouso prolongado no leito pode causar perda de massa óssea vertebral 50 vezes mais rápida do que em jovens. A perda ocorrida em 10 dias de repouso prolongado no leito leva 4 meses para ser restaurada. O enfermeiro deve assegurar que o hospital alinhe os cuidados com a American Academy of Nursing recommendation de que a caminhada durante a internação é fundamental para manter a capacidade funcional em idosos.

As alterações relacionadas à idade (p. ex., falta de sensibilidade dos barorreceptores, diminuição da água corporal e do volume plasmático) resultam em tendência ao desenvolvimento de hipotensão ortostática. Essas alterações associadas aos efeitos do repouso prolongado no leito e uso de sedativos e certos anti-hipertensivos aumentam o risco de quedas (e síncope).

Em pacientes idosos hospitalizados, > 60% das quedas ocorrem no banheiro; muitas vezes, os pacientes são atingidos por objetos duros. Alguns pacientes caem ao levantarem de cadeiras ou leitos hospitalares. Os pacientes estão em umo leito estranha e em ambiente estranho e podem facilmente ficar confusos. Embora grades no leito possam ajudar a lembrá-los de pedir ajuda antes de tentar se levantar, elas podem também ser escaladas por eles, contribuindo para as quedas. Em geral, desencoraja-se o uso de grades de leito por causa do maior risco de queda.

A incontinência urinária ou fecal se desenvolve em > 40% dos pacientes hospitalizados com ≥ 65 anos, muitas vezes no dia da internação. As razões incluem:

• Ambiente não familiar

• Caminho confuso para o banheiro

• Doenças que prejudicam a deambulação

• Cama muito alta

• Grades da cama

• Equipamentos difíceis de serem manipulados, com os acessos IV instiladores de oxigênio nasal, monitores cardíacos e cateteres

• Fármacos psicoativos que podem reduzir a percepção da necessidade de urinar, inibir função vesical ou intestinal ou prejudicar a deambulação

• Fármacos que podem resultar em incontinência urinária (p. ex., anticolinérgicos, opioides, que causam excessiva incontinência urinária; e os diuréticos, que causam incontinência de urgência)

As “comadres” podem ser desconfortáveis, especialmente para pacientes pós-cirúrgicos ou pacientes com artrite crônica. Os pacientes com demência ou distúrbio neurológico podem ser incapazes de usar a campainha de chamada para solicitar assistência ao banheiro.

A impactação fecal, infecção no trato gastrintestinal (p. ex., colite induzida por Clostridium difficile), efeitos adversos dos fármacos e suplementos nutricionais podem causar diarreia incontrolável.

Com o diagnóstico e tratamento adequados, em muitos casos a continência pode ser restabelecida.

Os pacientes idosos podem parecer confusos por terem demência, delirium, depressão ou a combinação de alguns desses. No entanto, os profissionais de saúde devem sempre lembrar que a confusão pode ter outras causas, e sua presença exige avaliação completa.

A confusão pode decorrer de uma doença específica (Causas do delírio Causas do delírio

Lesões por pressão Lesões por pressão Lesões por pressão são áreas de necrose e, frequentemente, de ulceração (também chamadas úlceras por pressão) em que as partes moles são comprimidas entre as proeminências ósseas e superfícies... leia mais

A hospitalização contribui para a desnutrição de várias formas:

• Refeições rigorosamente programadas, uso de fármacos que podem impactar a fome e o paladar e alterações no ambiente podem afetar o apetite e a ingestão nutricional.

• A comida hospitalar e as dietas terapêuticas (p. ex., dietas com restrição de sal) não são familiares e, muitas vezes, pouco apetitosas

• É difícil comer no leito hospitalar com uma bandeja, principalmente quando as grades do leito e as restrições limitam o movimento, ou quando o paciente tem disfagia.

• Os pacientes idosos podem precisar de ajuda na alimentação; a ajuda pode demorar para vir, resultando em comida fria e pouco apetitosa.

• O idoso pode não estar bebendo água o suficiente porque sua percepção de sede está reduzida, a água é de difícil acesso ou ambos os casos; pode se desenvolver desidratação grave (algumas vezes, levando a letargia e oonfusão).

• As dentaduras podem ser deixadas em casa ou fora do lugar, dificultando a mastigação; as dentaduras etiquetadas ajudam a evitar que sejam perdidas ou descartadas com a bandeja de comida.

Uma transição do atendimento ocorre sempre que um paciente muda de um ambiente de atendimento para outro. Na última década, pesquisas significativas mostraram que o atendimento ao paciente durante as transições são fragmentados, frequentemente apressados e não há comunicação entre os profissionais, o que resulta em efeitos desfavoráveis para os pacientes. Nas transições do atendimento é quando acontece o maior número de erros, criando maior risco de morbidade e mortalidade, particularmente para idosos que nem sempre podem se defender. Os profissionais que atendem idosos devem prestar atenção especial aos muitos pontos de transição que ocorrem quando um idoso entra no sistema de saúde. As melhores práticas incluem assegurar que

• Todos os prontuários médicos relevantes sejam transferidos

• O paciente e a família estejam totalmente informados sobre o que esperar da nova instituição de saúde

• Ocorra uma transferência cordial—pelo menos, uma ligação telefônica entre a instituição que dá alta e aquela que recebe o paciente e, idealmente, uma ligação telefônica entre o médico que assina a alta e aquele que recebe o paciente.

Inicialmente, o planejamento eficaz da alta tem muitos benefícios:

• Abreviar o tempo de hospitalização

• Reduzir a probabilidade de nova hospitalização

• Identificar as alternativas de cuidados mai baratos

• Facilitar a colocação de equipamentos (p. ex., leito hospitalar, oxigênio) na casa do paciente

• Ajudar a aumentar a satisfação do paciente

• Possivelmente evitar o envio para uma instituição de longa permanência

Assim que o paciente é admitido, todos os membros da equipe interdisciplinar iniciam o planejamento da alta. O assistente social ou coordenador de planejamento de alta avalia as necessidades do paciente dentro de 24 h da admissão. Os enfermeiros ajudam os médicos a determinar quando a alta é segura e qual é o estabelecimento mais adequado.

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