Depois da raspagem da próstata efeitos colaterais

RTU da próstata (ressecção transuretral da próstata), os cuidados no pré e pós-operatórios são fundamentais para o sucesso da cirurgia endoscópica da próstata, podendo evitar importantes complicações. Saiba os sinais e sintomas do HPB e avalie se você urina bem. Entenda mais para prevenir complicações.

A ressecção endoscópica da próstata ou RTU da próstata sempre foi a cirurgia padrão ouro para tratamento da hiperplasia benigna da próstata (HPB), por evitar a incisão cirúrgica para ter acesso à próstata. Todo urologista recebe na sua formação como especialista o ensinamento de como efetuar esta cirurgia. Entretanto, atualmente uma nova modalidade de cirurgia endoscópica (por via uretral) vem tomando conta do cenário do tratamento do HPB. São chamadas de cirurgias para a enucleação do adenoma. Nela, se remove toda região onde se desenvolve o HPB.

Indica-se a enucleação principalmente para as próstatas com volume maior que 80g (assim com a cirurgia aberta, laparoscópica e robótica). Todavia, o HoLEP pode ser indicado para próstata de qualquer volume, sendo que o maior impeditivo para sua disseminação é o seu alto custo.

RTU monopolar versus bipolar

Indica-se a RTU de próstata com bisturi mono ou bipolar para próstatas com 30-80g, com vantagens do uso do bipolar nos portadores de próstatas mais volumosas. Por outro lado, muitas modalidades cirúrgicas, com técnicas inovadoras, são também consideradas eficientes, mas algumas delas ainda estão passando pelo crivo do tempo pós-operatório para demonstrarem sua eficiência a longo prazo.

Uma vez indicada a cirurgia baseada na história pregressa dos sinais e sintomas miccionais (IPSS), urofluxometria e exames de imagem, o paciente deve ser avaliado quanto a sua condição médica clínica. Portanto, antes da cirurgia de próstata, o paciente deve realizar exames laboratoriais e avaliação com cardiologista. É uma recomendação que pode evitar surpresas de complicações, tanto no intra como no pós-operatório.

Nos pacientes que recebem anticoagulantes para prevenção de obstrução vascular e tromboembolismo, a cirurgias que usam o laser são a primeira opção: GreenLight (fotovaporização da próstata), HoLEP (laser de hólmio)e ThuLEP (laser de túlio).

Avaliação pré-operatória

Caso se detecte problemas clínicos relevantes, deve-se encaminhar para especialistas para avaliação da doença crônica antes cirurgia, seja ela pulmonar, cardiológica, neurológica, nefrológica e etc.

Nesta cirurgia, na suspeita de infecção do trato urinário, a cirurgia deve ser suspensa. Após o tratamento adequado com antibióticos, pode-se realizar a RTU da próstata. Contudo, caso o paciente esteja sondado, deve-se instituir antibioticoterapia para melhorar as condições locais de contaminação do trato urinário. A presença da sonda vesical impede a resolução da infecção.

Em princípio, só se deve operar na ausência de infecção do trato urinário. Entretanto, apesar destes cuidados pode haver infecção intraprostática crônica. Estes casos são mais susceptíveis para disseminação da infecção pela cirurgia, assim como estes pacientes podem evoluir com maior desconforto irritativo miccional no pós-operatório.

Mesmo assim, mantem-se em raros casos antibióticos profiláticos por longo tempo para diminuir os sintomas irritativos.

Objetivo da cirurgia – RTU da próstata

O objetivo da cirurgia é deixar o fluxo urinário livre, sem dor e com tempo miccional curto. Além disso, há proteção para impedir a deterioração da musculatura da bexiga.

A cirurgia eletiva deve ser realizada sem riscos e deverá ter sempre ótima evolução no seu pós-operatório. Contudo, como toda cirurgia pode ocorrer complicações inerentes a cirurgia. Algumas vezes relacionadas ao volume de próstata operada, técnica operatória, tipo de cirurgia realizada e sua própria condição clínica. Assim posto, isso ocorre em menos de 5% dos casos. Importante, é o médico estar preparado para resolvê-las adequadamente.

RTU da próstata – Cuidados pré-operatórios

Você deve levar na sua internação todos os seus exames realizados, pois estes também serão vistos pelo anestesista.

Não se esqueça de levar os exames de ultrassom, tomografia e ressonância. As vezes, é avaliado no meio da cirurgia. Pode-se inclusive mudar a conduta no intra-operatório por discussão com médicos assistentes.

Sempre deve ter um mínimo de 8 horas de jejum para realizar a anestesia: seja raqui ou anestesia geral.

Remédios para hipertensão podem ser tomados pela manhã da cirurgia com um gole d’água, só para ajudar a deglutí-los. Contudo, os remédios para diabetes só serão tomados na véspera. Se usar remédios para urinar melhor, alfa-bloqueador, deve-se tomar na véspera da cirurgia para ter uma noite melhor de sono.

Deve-se na manhã da cirurgia tomar banho com sabonete antisséptico. Não há necessidade da tricotomia e de enteroclisma ou uso prévio de laxantes.

RTU da próstata – Cuidados no pós-operatório imediato e tardio

Ao término da cirurgia, os pacientes ficam no repouso pós-operatório no centro cirúrgico. Os pacientes recebem alta para o quarto, quando estiverem estáveis e com saída do líquido da irrigação vesical clara. São vistos os sinais vitais, como pressão arterial, frequência respiratória e cardíaca.

A sonda deve sempre estar fixada na região inguinal com micropore dos pacientes para evitar qualquer tração no sistema coletor urinário. Isso evitar uma tração da sonda dentro da bexiga, causador de trauma na próstata recém operada. Pode causar sangramento visto no líquido de irrigação ou por sangramento ao redor da sonda pela uretra. A uretra deve estar levemente elevada. A razão é que se for deixada na posição natural, pênis para baixo, a sonda pode dificultar a vascularização da uretra bulbar e o paciente pode desenvolver estenose uretral (estreitamento da uretra) no pós-operatório.

Como funciona a sonda de demora de 3 vias (sonda de Owen) 

Nesta cirurgia, os pacientes saem da sala de operação com uma sonda, que é chamada de três vias.

• Em uma via, é colocado água destilada dentro do balão da sonda para impedir a saída da sonda da bexiga.
• Na segunda, é infundido soro fisiológico contínuo para diminuir que ocorra a obstrução da sonda por coágulos.
• Na terceira, é a saída do líquido da irrigação e urina com sangue. Quanto mais clara estiver a drenagem, menor a probabilidade de obstrução por coágulos.

Apesar desta cirurgia não se ver corte cirúrgico externo, o corte interno ocorre na próstata. Assim, a próstata é removida em pequenos pedaços, por uma alça de ressecção do endoscópio.

Quando a urina fica mais avermelhada, deve-se aumentar a infusão do soro fisiológico da irrigação para impedir que ocorra a formação de coágulos. Quer saber mais por que a próstata cresce?

A ressecção endoscópica de próstata é aceita como tratamento de escolha em próstatas entre 30 e 80 gramas.

RTU da próstata – Complicações pós-operatórias

As complicações estão relacionadas com o tempo operatório. O tempo considerado ideal é de 50-60 minutos. Nesta operação se utiliza um aparelho de grosso calibre que passa através da uretra e se visualiza a prostática e a bexiga. A uretra passa por dentro da próstata e o aparelho pode ferir a uretra. Por isso, pode ocasionar a estenose uretral, ou seja, estreitamento da uretra. Pode vir a ocorrer lentamente, até 5 anos depois da cirurgia. Por isso, ele pode causar estreitamento na uretra, afilando do jato urinário. Por esta razão usamos com cuidado o aparelho na cirurgia para minimizar sua lesão.

A síndrome pós-RTU da próstata é causada por sintomas pela hiponatremia, por absorção do fluido de irrigação hipotônico utilizado na cirurgia. O risco tem diminuído para menos de 1,1%,  pela melhor tecnologia dos aparelhos e uso de líquidos de irrigação hiperosmolares. Os fatores de risco são: sangramento excessivo pela abertura de seios venosos, tempo de cirurgia prolongada, grandes próstatas e tabagismo.

Retenção por coágulos no pós-operatório

Retenção por coágulos da sonda durante a irrigação vesical. Uma cirurgia que acabe bem, deve apresentar uma discreta hemorragia, ou seja, urina cor de rosa, pois se realizou boa hemostasia da loja prostática. Entretanto, pode ocorrer desprendimento de coágulos da loja e por isso ter um novo sangramento, com ou sem coágulos. Pode ocorrer queda de escara por perda do tampão dos vasos prostáticos de 15-30 dias do pós-operatório. Nesta fase os pacientes pensam que estão livres de complicações e passam a realizar esforços físicos e isso por propiciar um sangramento urinário no pós-operatório tardio. Por isso, é necessário não realizar esforços por pelo menos 1 mês.

A irrigação vesical com soro fisiológico deve entrar e sair da bexiga livremente e sem dor. Todavia, se isto não ocorrer, algo está errado. A sonda pode obstruir por coágulos. A sua desobstrução é imperativa por uso de aspiração e lavagem com seringa de 60mL.

Obstrução urinária da sonda vesical por coágulos 

A obstrução da sonda, causa dor pela distensão da bexiga. Nos magros, se vê da bexiga no baixo ventre. Porém, nos obesos pode-se sentir no abdômen inferior. Geralmente o paciente apresenta dor e/ou desconforto. Pode sair, durante a obstrução, urina pela uretra. Portanto, quando isso ocorre é claro que a sonda está obstruída por coágulos.

Nesta situação esvazia-se a bexiga para alívio da dor com seringa de 60mL, que irá remover os coágulos. Uma vez resolvido o problema, o paciente continuará com a irrigação contínua. Algumas vezes, a sonda pode trocada por uma de maior calibre para saída dos coágulos. Entretanto, quando o coágulo se organiza (o coágulo fica endurecido e escurecido), dificilmente se consegue remove-los. Nestes casos, o paciente deve ser novamente anestesiado para a evacuação dos coágulos.

O soro fisiológico de irrigação deve sempre estar correndo para não formar coágulos. A hematúria sede aos poucos e os pacientes saem do hospital sem sonda.

Evolução após retirada da sonda vesical

Geralmente se retira a sonda no segundo dia e os pacientes sentem dor ao urinar. As vezes durante toda micção, mas na maioria dos casos, no seu final. A uretra está inflamada e a ardência no final da micção é causada pelo contato da bexiga com a loja próstata. Pense que existe uma inflamação no local operado e com o tempo este processo vai cedendo.

A dor ao urinar fica menor a cada dia, até desaparecer. Geralmente, ao término de uma semana, a pessoa já está bem, sem dor e sem urgência miccional. Entretanto, há casos de ardência por até mais de 1 mês. Ela depende de diversos fatores como tamanho e inflamação na próstata, além da energia usada para realizar a cirurgia ou pela presença de prostatite crônica. O laudo anatomopatológico pode mostrar o infiltrado inflamatório na peça retirada do adenoma.

Evolução inicial

Digo sempre: “você vai ficar bem em 1 mês e ótimo em 3”. A melhora ocorre progressivamente durante epitelização da próstata. Toda a loja prostática, onde havia o adenoma de próstata, fica com epitélio semelhante ao da bexiga. Por isso, é que este processo demora de 3 a 6 meses para se finalizar.

Na primeira visita pós-operatória, 7-10 dias depois da cirurgia se realiza o exame de urina tipo I, com cultura e antibiograma. Desta maneira, neste exame é possível avaliar o grau de inflamação e infecção. Portanto, se tiver infecção do trato urinário, o paciente ainda recebe antibiótico específico para exterminar a bactéria encontrada.

A liberação para relação sexual ocorre após 1 mês da cirurgia, conforme a inflamação da uretra. Deve ser liberado quando o paciente estiver urinando sem dor e sem urgência. Todavia, o paciente pode ter uma discreta hematúria, que normalmente cede tomando mais água.

Complicações pós-operatórias

A mortalidade pós-operatória desta cirurgia é 0,1-0,25%, síndrome pós-RTU da próstata menos de 0,1%, transfusão sanguínea 2,9%, incontinência urinária 2,9%, estenose do colo vesical 4,7%, estenose uretral 3,8%, disfunção eréctil 6,5% e ejaculação retrógrada em 65,4% em revisão da literatura.

Anatomopatológico da próstata operada

Os patologista avaliam as peças da cirurgia para o diagnóstico final. O anatomopatológico pode ser: hiperplasia benigna da próstata, prostatite e adenocarcinoma da próstata. Este último, pode ocorrer em até 5% dos casos quando se opera o adenoma (tumor benigno que causou a obstrução urinária). Neste caso específico se pondera sobre a conduta: expectante, prostatectomia ou radioterapia, baseado na agressividade (escore de Gleason do tumor) do tumor encontrado. Geralmente, são neoplasias de baixa agressividade (câncer de próstata de baixo risco) e o médico apenas acompanha sua evolução ao longo de anos (conduta expectante).

Os pacientes que apresentam focos de infeção crônica na próstata, causados por infecção do trato urinário de repetição ou de prostatite pregressa, geralmente se recuperam mais lentamente. As vezes, podem ficar incomodados por até 6 meses. Eles apresentam disúria e polaciúria, ou seja, dor ao urinar e apresentam maior frequência miccional. Assim, merecem maior acompanhamento para seu tratamento final. Contudo, se recuperam plenamente na maioria dos casos. Podem exigir tratamento medicamentoso para passarem por esta fase pós-operatória.

Complicações tardias

Não se entende a ejaculação retrógrada como complicação, mas como uma alteração causada pela mudança da anatomia da próstata. A musculatura lisa involuntária que fecha o colo vesical na ejaculação é destruído. Desta maneira, não mais prende o sêmen para que seja expulso no orgasmo. O sêmen vai para dentro da bexiga. Entretanto, geralmente os pacientes submetidos a RTU de próstata já observam diminuição do ejaculado progressiva. O paciente diz: “agora eu tenho ereção, sinto prazer ao ejacular, mas não sai nada, ejaculo a seco”, portanto tem orgasmo mas sem emissão do sêmen. Saiba mais sobre ejaculação retrograda. Entretanto, uma proposição técnica foi proposta para realizar a RTU com preservação da ejaculação. Estou realizando esta cirurgia para ver seus resultados e em futuro, quero mostrar seus resultados.

A prostatotomia, cirurgia realizada por via uretral, pode não causar a ejaculação retrógrada. Melhora significativamente o jato miccional sem perda da ejaculação em mais de 80-90% dos casos. Entretanto, para este benefício só é bem indicada para portadores de HPB, com próstata menor que 30-40 gramas.

A disfunção eréctil pode ocorrer em RTU da próstata pequena. Os nervos da ereção passam na região lateral baixa da cápsula prostática. Assim, pode ser lesada pelo calor dissipado do bisturi elétrico na cirurgia quando se usa o bisturi monopolar. Com o uso do bipolar esta complicação é minimizada. Saiba mais sobre disfunção erétil.

Cuidados após a alta hospitalar

O paciente deve evitar esforço físico pelo risco de sangramento no primeiro mês da cirurgia. Inclusive dirigir carro, mesmo que hidramático. A loja está sendo epitelizada e portanto, o esforço pode causar perda dos tampões dos vasos. Quando a hematúria for de leve intensidade, basta aumentar a ingestão de água para clarear o sangramento. Entretanto, se intensa e com coágulos pode-se retornar a irrigação vesical. Todavia, Se permanecer com coágulos pode ser anestesiado para esvaziar os coágulos.

Uma dieta rica em frutas e verduras, por conterem fibras, favorecem o bom funcionamento do trânsito intestinal. A constipação sempre deve ser combatida. Os alimentos laxativos, como ameixa e mamão, devem fazer parte da nutrição no pós-operatório. Em alguns casos está indicado uso de medicamentos laxativos. Eles facilitam a evacuação sem esforço.

A RTU da próstata, quando bem indicada transforma a vida do paciente. O paciente fica com jato forte, desaparece a urgência e diminui as micções noturnas. A pessoa dorme melhor e acorda sem cansaço, portanto, mais disposta. A melhora da qualidade de vida é o que se almeja como objetivo da cirurgia. Muitas ações reparadoras do metabolismo do organismo são realizadas quando dormimos.

Outros tipos de cirurgia

A melhora dos sintomas com RTU bipolar são comparáveis a ressecção endoscópica da próstata monopolar. Entretanto, os bipolares têm um melhor perfil de segurança por evitar possíveis complicações inerentes à energia elétrica. Ela é usada para realizar cortes na próstata e coagulação dos vasos (quanto maiores as próstatas, mais vasos são encontrados).

Podemos realizar, a vaporização à laser deve reproduzir resultados semelhantes ao da RTU de próstata. Procedimentos alternativos são escolhidos em pacientes que recebem anticoagulação. Então, pacientes com próstatas maiores de 80 gramas ou em uso de anticoagulantes devem ser operados com uso do laser (Green light, Túlio laser – ThuLEP e HoLEP – Homium laser). Caso queira saber mais sobre HoLEP. A RTU da próstata pode evitar dano no trato urinário trazendo benefícios a qualidade de vida aos pacientes.

Finalizando, quando bem diagnosticado o HPB, e se for o caso, a escolha da cirurgia, na maioria das vezes, quase não ocorrem complicações pós-operatória. Quando ocorrem são geralmente de fácil resolução. O paciente tem sua vida melhorada enormemente na sua qualidade de vida, inclusive por dormir mais longamente, sem o incomodo de acordar muitas vezes a noite. O sono sempre revitaliza o organismo.

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Referências

http://www.auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(2010-reviewed-and-validity-confirmed-2014)

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