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PARTE I Torriani.indb 21 27/07/2015 15:56:35 Torriani.indb 22 27/07/2015 15:56:35 1 Expressões e cálculos matemáticos de uso na prática da enfermagem Luciana dos Santos Mayde Seadi Torriani Elvino Barros Um dos objetivos essenciais da prática da enfermagem consiste em garantir que os pacientes recebam o medicamento correto conforme prescrito pela equipe médica, na dose e no horário também corretos. Os princípios fundamentais para essa atividade envolvem o entendimento das expressões de concentração dos medicamentos e das suas unidades de medida. O sistema métrico decimal é importante para o cálculo e para o preparo dos fármacos e das soluções. A concentração de uma solução fornece a quantidade de fármaco ou substância ativa presente em uma determinada quantidade de preparação, seja ela líquida (xarope) ou sólida (pó, pomada). O cálculo correto das doses dos medicamentos é de fundamental importância para evitar efeitos adversos pelo excesso ou pela falta da quantidade adequada do fármaco. Esses cuidados devem ser uma preocupação contínua nas unidades de saúde ou hospitais, devendo seguir as diretrizes e recomendações para promoção de práticas seguras. CONCEITOS BÁSICOS, CÁLCULOS E FÓRMULAS Solução é a mistura homogênea de um soluto (substância a ser dissolvida) e um solvente (substância que promove a dissolução). A concentração de uma solução fornece a quantidade de fármaco ou substância ativa presente em determinada quantidade de preparação (massa ou volume). A concentração das soluções pode ser expressa de várias formas, tais como: Proporção Porcentagem Molaridade Normalidade Partes por milhão (ppm) Proporção. É uma fórmula que expressa a concentração da solução e consiste na relação entre soluto e solvente anunciada em partes. Ou seja, 1:40 indica que temos 1 g de soluto para 40 mL de solvente. Uma proporção mostra a relação entre duas razões iguais e pode ser escrita como: Torriani.indb 23 27/07/2015 15:56:35 24 Torriani, Santos, Echer & Barros 8 : 16 :: 1 :2 A : B :: C :D O primeiro (A) e o quarto (D) termos são chamados de proporção de “extremos”; o segundo (B) e o terceiro (C) são chamados de “meios”. Em uma proporção, o produto dos meios é igual ao produto dos extremos. Ou seja: (A × D) = (B × C) (8 × 2) = (16 × 1) 16 = 16 Quando um dos termos da proporção é desconhecido, pode-se encontrá-lo com a fórmula (A x D) = (B x C). Lembre‑se de que o produto dos extremos é igual ao produto dos meios. Exemplo: 3 : 8 :: x : 16 A : B :: C : D (A × D) = (B × C) (3 × 16) = (8 × x) 48 = 8 x x = 48 ÷ 8 x=6 Porcentagem. O termo por cento (%) significa centésimo. Um porcentual é uma fração cujo numerador é expresso, e o denominador, que não aparece, é sempre 100. Isso significa que o número que vem antes do % indica quantas partes de soluto existem em 100 partes da solução. Pode-se usar a expressão em unidade de peso por peso (p/p), peso por volume (p/v) ou ainda volume por unidade de volume (v/v). Exemplo de porcentagem peso/volume (p/v): representa uma determinada massa de soluto em 100 mL de solução. Se temos um soro glicosado a 5%, então temos uma solução com 5 g de glicose dissolvidos em água destilada, completados até o volume de 100 mL. Note que não é o mesmo que colocar 100 mL de água destilada no frasco que contém 5 g de glicose. O correto é colocar 5 g de glicose em um balão volumétrico e acrescentar água destilada até chegar à marca de 100 mL. Exemplo de porcentagem de volume/volume (v/v): representa um determinado volume de soluto em 100 mL de solução. Assim, uma solução de álcool etílico a 10% representa 10 mL de álcool etílico absoluto completados até o volume de 100 mL com água destilada. Molaridade. A molaridade de uma solução é o número de moles contidos em 1 litro de solução (e não de solvente). A unidade é o molar (M), expressa como mol/L. A molaridade exprime também o número de milimoles (mmol) de um soluto por mililitro de solução: no mol soluto no mmol soluto Molaridade = ––––––––––––––––––––– = ––––––––––––––––––––– o n L solução no mL solução Torriani.indb 24 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 25 O número de moles de uma substância está relacionado ao seu peso em gramas por meio do peso molecular (PM): peso (g) peso (mg) Quantidade (mol) = ––––––––––– ou Quantidade (mmol) = ––––––––––– PM PM Exemplo: Achar a molaridade de uma solução aquosa que contém 1,5 g de cloreto de potássio (KCl) (peso do sal = 74,5 g/mol) em 2,5 L. 1. Calcular o número de mol em 1,5 g de KCl: 1,5 g Quantidade (moles) = ––––––––––– = 0,02 mol de KCl 74,5 g/mol 2. Obter a concentração molar: 0,02 mol M = ––––––––––– = 0,008 M 2,5 L Normalidade. É definida como o número de equivalentes (Eq) de soluto contido em 1 litro de solução ou o número de miliequivalentes (mEq) contido em 1 mililitro de solução. A principal vantagem de se usar a normalidade para calcular concentrações de soluções é que soluções de mesma normalidade reagem mL a mL. quantidade quantidade de de soluto (Eq) soluto (mEq) Normalidade = ––––––––––––––––– = –––––––––––––––––– volume da volume da solução (L) solução (mL) Cálculo de equivalente‑grama (Eqg): os eletrólitos administrados nos pacientes normalmente se expressam em mEq. Dá-se preferência a essa unidade porque, nesse processo químico, a atividade elétrica dos íons é importante. Um Eqg é igual a 1.000 miliequivalentes. Obtém-se o Eqg dividindo‑se o peso atômico (encontrado na tabela periódica) por sua valência. Exemplo 1: Considerando o sódio (Na): Peso atômico: 23 Valência: 1 peso atômico (g) Equivalente-grama: ––––––––––––––––– valência 23 Eqg do Na = ––––– = 23 1 Torriani.indb 25 27/07/2015 15:56:35 26 Torriani, Santos, Echer & Barros Exemplo 2: Considerando o cálcio (Ca): Peso atômico: 40,08 Valência: 2 peso atômico (g) Equivalente-grama: ––––––––––––––––– valência 40,08 Eqg do Ca = ––––––– = 20,04 2 O miliequivalente será o equivalente-grama dividido por 1.000. A unidade de medida é g/L (grama por litro). Então: equivalente-grama do Na = 23 g/L miliequivalente-grama do Na = 23 ÷ 1.000 mEq Na = 0,023 g/L ou (transformando g em mg) 23 mg/L Considerando‑se uma solução de NaCl, sabe‑se que 1 mEq de sódio une‑se a 1 mEq de cloro, originando 1 mEq de NaCl. Se: 1 mEq de Na = 23 mg/L 1 mEq de Cl = 35,5 mg/L, então 1 mEq de NaCl é a soma dos dois = 58,5 mg/L As fórmulas a seguir podem ser utilizadas na prática clínica no cálculo das concentrações. As Tabelas 1.1 e 1.2 podem auxiliar nas conversões das concentrações. Para converter mg/100 mL para mEq/L: (mg/100 mL) × 10 × valência mEq/L = –––––––––––––––––––––––––––––– peso atômico Tabela 1.1 Conteúdo de eletrólitos em diversas formulações Formulação Quantidade (mL) Quantidade (mEq ou g) NaHCO3 7,5% 50 44,6 mEq Na CaCl2.2H2O 10 13,6 mEq Ca Gluconato de Ca 10 4,6 mEq Ca MgSO4.7H20 2 8,1 mEq Mg Glicose 50% 50 25 g KCl 10% 10 13 mEq NaCl 20% 20 68 mEq Torriani.indb 26 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 27 Tabela 1.2 Concentrações de algumas soluções mEq/g sal mg sal/mEq Carbonato de cálcio (CaCO3) Sal 20 50 Cloreto de cálcio (CaCl-2H2O) 14 73 Gluconato de cálcio (C12H22CaO14) 4 224 Lactato de cálcio (C3H6O3 – Ca) 6 154 Sulfato de magnésio (MgSO4) 16 60 Sulfato de magnésio (MgSO4 – 7H2O) 8 123 Acetato de potássio (acetato K) 10 28 Cloreto de potássio (KCl) 13 75 Citrato de potássio (C6H5K3O7-H2O) 9 108 Iodeto de potássio (KI) 6 166 Bicarbonato de sódio (NaHCO3) 12 84 Cloreto de sódio (NaCl) 17 58 Citrato de sódio (C6H5Na3O7) 10 98 Iodeto de sódio (NaI) 7 155 Lactato de sódio (C3H6O3 –Na) 9 112 Para converter mEq/L para mg/100 mL: (mEq/L) × peso atômico mg/100 mL= ––––––––––––––––––––––––– 10 × valência Partes por milhão (ppm). É uma fórmula que apresenta partes do soluto em um milhão de partes da solução. É bastante utilizada em soluções muito diluídas. Exemplo: Uma solução de hipoclorito de sódio a 0,01% equivale a uma solução de 100 ppm, ou seja: 0,01 g – 100 mL (ou 0,01 parte de soluto em 100 partes da solução) x – 1.000.000 mL 1.000.000 × 0,01 x = –––––––––––––––––– 100 x = 100 ppm Torriani.indb 27 27/07/2015 15:56:35 28 Torriani, Santos, Echer & Barros Regra de três. Relação entre grandezas proporcionais em que são conhecidos três termos e deseja-se determinar o quarto. É o cálculo mais utilizado na rotina das unidades hospitalares envolvendo medicamentos, como cálculo de doses, preparo de diluições, derivações, gotejos, entre outros. Exemplo 1: No rótulo de uma ampola de glicose, tem‑se que a solução é 50%. Isso significa que 100 mL de solução têm 50 g de soluto. Se precisarmos de 1 g, temos que saber em quantos mL teremos o 1 g desejado. Quantos mL deverão ser administrados? Para saber o termo x, monta-se a regra de três. 00 mL – 50 g 1 x mL – 1 g 100 mL x mL 50 g 1g x × 50 = 100 × 1 100 × 1 x = –––––––– 50 x = 2 mL Então, em 2 mL, tem-se 1 g a ser administrado. Exemplo 2: Prescreve-se para uma criança o antibiótico vancomicina 500 mg para ser administrada, a cada horário, a dose de 370 mg. Quantos mL deverão ser administrados, sabendo-se que o pó do frasco de vancomicina deve ser reconstituído com 10 mL de água destilada? Para saber o termo x, monta-se a regra de três. 500 mg (pó frasco) – 10 mL (água destilada) 370 mg (dose prescrita) – X 500 mg 370 mg 10 mL x mL x × 500 = 370 × 10 3700 x = ––––––– 500 x = 7,4 mL de vancomicina Então, a dose de vancomicina a ser administrada é de 7,4 mL, que correspondem a 370 mg. É preciso lembrar que a dose deve ser diluída em soro antes da infusão. SISTEMA DE MEDIDAS Unidade de massa. O sistema de medidas de massa apresenta-se em unidade fundamental, múltiplos e submúltiplos. A unidade fundamental é o gra- Torriani.indb 28 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 29 ma (g). Seus múltiplos são quilograma (kg), hectograma (hg) e decagrama (dag); seus submúltiplos são decigrama (dg), centigrama (cg) e miligrama (mg). A sequência decrescente é: Quilograma kg Hectograma hg Decagrama dag Grama g Decigrama dg Centigrama cg Miligrama mg O sistema é decimal; sendo assim, quando é preciso uma unidade imediatamente inferior, multiplica-se por 10; se imediatamente superior, divide-se por 10. As unidades mais utilizadas na prática da enfermagem são grama, miligrama e micrograma. O micrograma é a milésima parte do grama. Para se obter o valor de gramas em microgramas (µg ou mcg), multiplica-se o valor da unidade por mil. 0,001 g = 1 mg = 1.000 µg 1 g = 1.000 mg 1 kg = 1.000 g Unidade de volume. O sistema de medidas da unidade de volume também é decimal e apresenta-se em múltiplos e submúltiplos. Os múltiplos são quilolitro (kL), hectolitro (hL), decalitro (daL) e litro (L); os submúltiplos são decilitro (dL), centilitro (cL) e mililitro (mL). O mais utilizado na prática clínica é o mililitro. A sequência decrescente é: Quilolitro kL Hectolitro hL Decalitro daL Litro L Decilitro dL Centilitro cL Mililitro mL O microlitro é a milésima parte do mililitro. Para obter o valor de mililitro em microlitro, multiplica-se o valor da unidade por mil. Como o sistema é decimal, quando é preciso uma unidade imediatamente inferior, multiplica-se por 10; se imediatamente superior, divide-se por 10. Outra unidade utilizada na prática da enfermagem é o centímetro cúbico (cc), que corresponde a 1 mL. A recomendação é usar sempre as mesmas unidades de medida. Se a prescrição estiver em micrograma e a apresentação estiver em grama, é necessário converter uma das duas, para que ambas tenham a mesma medida. O mesmo vale para medidas de volume. Exemplo 1: Está prescrita para uma criança a dose de 150 mg de amoxicilina suspensão oral para ser administrada a cada 8 horas. Sabendo-se que a apresentação da amoxicilina suspensão oral disponível é de 250 mg/5 Torriani.indb 29 27/07/2015 15:56:35 30 Torriani, Santos, Echer & Barros mL (frasco de 60 mL), qual a dose em mL que será administrada em cada horário? 250 mg – 5 mL 150 mg (dose) – x mL x = 3 mL da suspensão oral de amoxicilina quantidade que deverá ser administrada em cada horário. Exemplo 2: Está prescrita a dose de 12,5 mL de azitromicina suspensão oral para paciente em uso de sonda nasogástrica. Sabendo-se que a apresentação da azitromicina suspensão oral disponível é de 40 mg/mL, qual a dose correspondente em mg? 40 mg – 1 mL x mg – 12,5 mL (dose) x = 500 mg, dose de azitromicina correspondente aos 12,5 mL. Exemplo 3: Prescreve-se para neonato a dose de 30 mg de ciprofloxacino para ser administrado a cada 12 horas. Sabendo-se que a farmácia do hospital só dispõe do medicamento, para uso oral, na forma de cápsula de 250 mg, qual a diluição necessária para que o paciente receba o medicamento na dose correta (sabendo-se que o pó da cápsula da apresentação disponível é solúvel em água e que o paciente pode receber até 1 mL de volume de dose)? Nesse caso, será necessária a realização de uma derivação farmacêutica: 0 mg (dose prescrita) – 1 mL (volume máximo que o paciente pode 3 receber) 250 mg (pó cápsula) – x mL (qual o volume de água ou diluente para formar a solução) x = 8,3 mL de água destilada ou diluente. É a quantidade necessária para dissolver o conteúdo da cápsula de 250 mg de ciprofloxacino, sendo que 1 mL dessa solução corresponderá a 30 mg da dose a ser administrada por via enteral. Unidades Internacionais (U ou UI). As unidades internacionais são comumente usadas para medidas de substâncias biológicas, como hormônios e vitaminas. A insulina é um exemplo de medicamento que apresenta padronização em unidades baseadas na sua potência e não em gramas ou mililitros. Isso se deve à possibilidade de o medicamento ser proveniente de várias fontes, inclusive a biológica, e de sua potência poder variar. Insulinas: Em geral, as insulinas são apresentadas em frascos de vidro contendo 10 mL, sendo indicado no rótulo o número de unidades por mililitro, ou seja, U‑100 significa que há 100 unidades de insulina por mililitro (100 U/mL). Para administrar a substância corretamente, deve-se usar a seringa para in- sulina. Essa seringa é calibrada em unidades, e pode-se ler a dose direta- Torriani.indb 30 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 31 mente, minimizando as chances de erros. Se não houver seringa de insulina disponível, pode-se usar uma seringa de tuberculina, e a dose em unidades deverá ser convertida no número equivalente de mililitros. Para esse cálculo, usa-se o método de proporção. Exemplo: Quantos mL correspondem a 90 U de insulina? A insulina disponível é de U-100. 1 : 100 :: x : 90 A : B :: C : D (A × D) = (B × C) 1 × 90 = 100 × x ×1 90 x = ––––––– 100 x = 0,9 mL corresponde a 90 U de insulina. Heparina: Sua apresentação pode ser em ampolas de dose única ou em frasco-ampola de múltiplas doses e em concentrações que variam de 1.000 a 20.000 U/mL. Na administração de heparina, não há dose fixa. As doses são determinadas para cada indivíduo de acordo com os exames clínicos. Normalmente, a heparina é administrada por via intravenosa ou subcutânea. Exemplo: Preparou-se uma solução com 10.000 U de heparina em 500 mL de solução de glicose 5% com taxa de infusão de 1.000 U/hora. Qual a concentração final da solução de heparina (em U/mL)? Qual a dose necessária para infusão em 24 horas (em U)? Para a resolução, aplica-se regra de três simples: 10.000 U – 500 mL x U – 1 mL x = 20 U em 1 mL de solução de glicose 5% ou 20 U/mL 1000 U – 1 hora (taxa infusão) 10.000 U (dose) – x (tempo) x = 10 horas é a duração da solução com 10.000 U de heparina. Para 24 horas, calcula-se: 10.000 U – 10 horas x U – 24 horas x = 24.000 U de heparina serão necessárias para as 24 horas de infusão. Outros: Alguns antimicrobianos também podem apresentar-se em concentrações de unidades, na forma líquida ou na forma de pó liofilizado a ser diluído com água ou outro diluente. A prescrição médica pode ser de toda a quantidade do conteúdo do frasco ou de parte dele. Nesse caso, deve-se calcular a dose exata a ser administrada ao paciente. Exemplo: Tem‑se um frasco‑ampola de penicilina G em pó na concentração de 1.000.000 de unidades. Qual o volume de diluente a ser adicionado no frasco para obter-se uma solução de concentração de 100.000 U/mL? Torriani.indb 31 27/07/2015 15:56:35 32 Torriani, Santos, Echer & Barros Pode-se resolver por meio da proporção: 100.000 : 1 mL = 1.000.000 : x mL 1.000.000 x = ––––––––––– 100.000 x = 10 mL de diluente Se estiver prescrita a dose de 600.000 U de penicilina G, qual o volume a ser administrado? 100.000 : 1 mL = 600.000 : x mL 600.000 x = –––––––––– 100.000 x = 6 mL corresponde a 600.000 U. VALORES DE MEDIDAS APROXIMADAS Usar as colheres de uso doméstico como medida é arriscado e pode gerar erros de dose. O mais adequado é utilizar as colheres ou os copos de medidas que acompanham os frascos de soluções, ou, ainda, utilizar as seringas de administração oral. Colher de sopa = 15 mL = 15 cc Colher de chá = 5 mL = 5 cc Colher de café = 2 mL = 2 cc CÁLCULO DE CONCENTRAÇÕES, DILUIÇÕES E GOTEJAMENTO Para calcular o ritmo do fluxo do soro a ser administrado em um determinado período de tempo, deve-se considerar o tipo de equipo, a quantidade e o número de horas desejado para a administração do soro. Existem no mercado equipos de microgotas e gotas, que correspondem respectivamente a: 60 microgotas = 1 mL 20 gotas = 1 mL A bomba de infusão é, hoje, um grande auxílio no controle do volume infundido, mas nem sempre está disponível para uso. Por isso, é impor- tante saber o cálculo de gotejamento e o controle do volume infundido por hora, assim como é imprescindível saber os cálculos para controlar a própria bomba de infusão, a qual também é passível de erros. Fórmula de gotejamento de soro em gotas. O cálculo de velocidade de gotejamento em equipo de gotas é realizado pela divisão do volume total em mL pelo número de horas a infundir. volume total em mL Velocidade de gotejo = –––––––––––––––––––– no de horas Torriani.indb 32 27/07/2015 15:56:35 33 Medicamentos de A a Z: Enfermagem Exemplo: Infundir 100 mL por hora corresponde a quantos mL/min? 100 mL/60 minutos (1 hora) = 1,6 mL por minuto Para facilitar a conferência, verificamos o número de gotas por minuto. 1,6 mL × 20 gotas (1 mL = 20 gotas) = 33 gotas por minuto Fórmula de gotejamento de soro em microgotas. O número de microgotas por minuto é igual ao volume em mL dividido pelo número de horas a infundir. A relação entre microgotas por minuto e mL por hora é igual, isto é, o número de microgotas é igual à quantidade de mL/hora a infundir. Exemplo 1: Ao infundir 100 mL por hora, qual a relação em microgotas/min? volume total em mL 100 mL Velocidade de gotejo = –––––––––––––––––––––––– = ––––––––– = 1,6 mL por minuto no de horas 60 min 1,6 mL × 20 gotas = 33 gotas/min 1 gota = 3 microgotas 33 × 3 ≈ 100 microgotas Isso significa que, se há 100 mL para correr em 1 hora, é necessário infundir 100 microgotas por minuto. Exemplo 2: Prescreveu-se para paciente pediátrico (10 kg) a dose de dopamina de 5 mcg/kg/min. Qual a quantidade de dopamina administrada por minuto e por hora? mcg – 1 kg 5 x mcg – 10 kg (do paciente) x = 50 mcg/min Em 1 hora serão administrados 3.000 mcg de dopamina (50 × 60 min = 3.000 mcg). A Tabela 1.3 é muito utilizada na prática clínica como auxílio para os cálculos de gotejamento de soro. Tabela 1.3 Gotejamento de soro Quantidade 500 mL 500 mL 1.000 mL 1.000 mL no horas no gotas no microgotas no gotas no microgotas 24 7 21 14 42 18 9 27 18 54 12 14 42 27 81 10 16 48 33 100 8 21 63 42 126 6 27 81 55 165 Torriani.indb 33 27/07/2015 15:56:35 34 Torriani, Santos, Echer & Barros Cálculo de concentrações e diluições para formas injetáveis. Medica mentos para administração parenteral estão disponíveis na forma líquida ou na forma de pó liofilizado, que deve ser reconstituído com diluente compatível para formar uma solução para infusão. Antes que a infusão seja realizada, as soluções, injetáveis ou reconstituídas, devem ser diluídas em solução compatível para infusão, tendo em vista ajuste de pH, osmolaridade e propriedades irritantes do fármaco. Exemplo: Deve-se administrar 120 mg de sulfato de gentamicina em 1 hora. Sabendo-se que a concentração para diluição em soro é de 1 mg/mL e que a apresentação da gentamicina é em ampolas de 2 mL (40 mg/mL), qual o volume de soro para a diluição da dose e qual o volume da dose em mL a ser administrado? Diluição para a infusão: 1 mg – 1 mL 120 mg (dose) – x mL x = 120 mL de soro para a diluição da dose de 120 mg. Esse volume pode ser ajustado para mais, como, por exemplo, 150, 200 ou 250 mL. Cálculo do volume da dose: 1 ampola = 80 mg = 40 mg/mL (2 mL) 40 mg – 1 mL 120 mg – x mL x = 3 mL de sulfato de gentamicina. Essa quantidade deverá ser aspirada e diluída em, ao menos, 120 mL de soro. Também, para sabermos quantas ampolas serão necessárias para o preparo, tem-se que: 1 ampola – 80 mg (apresentação da ampola) x ampola – 120 mg (dose) x = 1,5 ampola EXERCÍCIOS 1. Como preparar 200 mL de solução 0,5 M de KCl (peso do sal = 74,5 g/mol)? a) Calcular o número de moles de KCl necessários: 0,2 L × 0,5 mol KCl No mol KCl = –––––––––––––––––––– = 0,1 mol de KCl necessários 1L Torriani.indb 34 0,1 mol × 74,5 g b) Calcular a massa de KCl requerida = –––––––––––––––– = 7,45 g 1 mol 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 35 Resposta: Para preparar 200 mL de solução 0,5 M de KCl, pesar 7,45 g de KCl e dissolver em água suficiente para preparar 200 mL de solução. 2. Foram prescritos 400 mg de AAS para um paciente com sonda na‑ sogástrica. Qual a forma correta de administrar esse medicamento? Nesse caso, deve-se administrar na forma farmacêutica líquida, e não partir o comprimido. O comprimido de AAS não contém revestimento gástrico, ou seja, pode ser triturado, e contém 500 mg. O mais adequado é fazer uma suspensão a partir de um comprimido inteiro. Triturar o comprimido até ficar em pó bem fino e acrescentar a quantidade correta de água gradativamente e com agitação leve. Deve-se decidir o volume de água para diluir o comprimido inteiro e, após, calcular o volume que contém a dose de 400 mg. O volume de 10 mL está adequado para 1 comprimido. Então: 10 mL – 500 mg x mL – 400 mg 0 mL 1 x mL 500 mg 400 mg x × 500 = 10 × 400 mg 10 × 400 x = –––––––––––– 500 x = 8 mL Resposta: A dose de 400 mg de AAS está contida em 8 mL da suspensão. Aspirar 8 mL da solução em seringa e administrar via sonda. 3. O hospital tem disponível ampola de vitamina C a 10%. Foi prescrita uma dose de 1.000 mg de vitamina C. Quantas ampolas devem ser administradas? a) Calcular a quantidade de gramas de vitamina C que cada ampola contém. 10% = 10 g em 100 mL 0 g – 100 mL 1 x g – 5 mL 10 g x g 100 mL 5 mL x × 100 = 10 × 5 10 × 5 x = –––––––––– 100 x = 0,5 g Resposta: Uma ampola contém 0,5 g ou 500 mg de vitamina C. Como a dose prescrita é de 1.000 mg, devem ser administradas 2 ampolas. Torriani.indb 35 27/07/2015 15:56:35 36 Torriani, Santos, Echer & Barros 4. Foram prescritos 1.000 mL de soro glicosado 10%. No hospital, estão disponíveis somente soro glicosado 5% (1.000 mL) e ampolas de 20 mL de glicose 50%. Como preparar a solução prescrita? a) Calcular a quantidade de glicose em g de cada solução. 5% = equivale 5 g – 100 mL g – 100 mL 5 x g – 1.000 mL x × 100 = 1.000 × 5 1.000 × 5 x = –––––––––– 100 x = 50 g (quantidade de glicose na solução glicosada 5%) 10% = equivale a 10 g – 100 mL 10 g – 100 mL x g – 1.000 mL x × 100 = 1.000 × 10 1.000 × 10 x = –––––––––––– 100 x = 100 g (quantidade de glicose na solução glicosada 10%) b) Calcular a quantidade de glicose na ampola de 20 mL 50%. 50 g – 100 mL x g – 20 mL x × 100 = 50 × 20 50 × 20 x = –––––––––– 100 x = 10 g (quantidade de glicose na ampola de glicose 50%) c) Calcular o volume de glicose 50% a ser adicionado na solução de glicose 5%, a fim de se obter a solução de glicose 10%. 10 g – 20 mL 50 g – x mL x × 10 = 50 × 20 50 × 20 x = –––––––––– 10 x = 100 mL Desprezar 100 mL do frasco de 1.000 mL de soro glicosado 5%. Ao desprezar 100 mL, juntamente estão 5 g de glicose. Sendo assim, deve-se acrescentar 10 mL de solução de glicose 50% para compensar essa perda. Torriani.indb 36 27/07/2015 15:56:35 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 37 Resposta: Para obter-se uma solução de glicose 10% de 1.000 mL a partir de um frasco de glicose 5% de 1.000 mL e ampolas de glicose 50% de 20 mL, deve-se retirar 100 mL do frasco de glicose 5% e colocar 5 ampolas e meia de glicose 50% (110 mL). 5. Quantas gotas devem correr em 1 minuto para administrar 1.000 mL de soro glicosado (SG) a 5% em 6 horas? Para fazer esse cálculo, é só seguir a fórmula: v No de gotas/min = –––––––– T×3 Onde: V = volume em mL T = tempo em h 1.000 No de gotas/min = –––––––– = 55,5 = 56 gotas 6 × 3 Resposta: Deverão correr 56 gotas por minuto. 6. Quantas microgotas deverão correr em 1 minuto para administrar 300 mL de soro fisiológico (SF) a 0,9% em 4 horas? Para fazer esse cálculo, é só seguir a fórmula: V No de microgotas/min = –––– T Onde: V = volume em mL T = tempo em h 300 No de microgotas/min = –––––– = 75 microgotas/min 4 no de microgotas = no de gotas x 3 Resposta: Deverão correr 75 microgotas/min. 7. Foram prescritos 500 mg por via oral (VO) de cefalexina suspensão de 6/6 horas. Quantos mL devem ser administrados? a) Observar no frasco a concentração da suspensão (quantidade de soluto) de cefalexina. b) A cefalexina suspensão apresenta-se em frasco de 100 mL com 250 mg/5 mL. c) Fazer a regra de três: 250 mg – 5 mL 500 mg – x mL 500 × 5 x = ––––––––– = 10 mL 250 Resposta: Deverão ser administrados 10 mL da suspensão de cefalexina 250 mg/5 mL de 6/6 horas. Torriani.indb 37 27/07/2015 15:56:36 38 Torriani, Santos, Echer & Barros 8. Foram prescritos 30 mg de levomepromazina de 12/12 horas. A apre‑ sen‑ tação disponível é em gotas, e 1 gota é igual a 1 mg. Quantas gotas devem ser administradas ao paciente? 1 gota – 1 mg x gotas – 30 mg x = 30 gotas Resposta: Deverão ser administradas 30 gotas de levomepromazina, VO, de 12/12 horas. 9. O paciente está recebendo um soro glicosado a 5% de 500 mL que iniciou às 6 horas e está prescrito a 20 gotas por minuto. São 10 horas e o soro já terminou. O soro terminou na hora prevista? Se não, quanto ainda deveria ter no frasco? a) É preciso lembrar que 1 gota = 3 mg = 3 mL/h; 20 gotas = 60 microgo tas = 60 mL/h. b) Das 6 horas até às 10 horas passaram-se quatro horas. Assim, 60 microgotas = 60 mL/h × 4 h = 240 mL. c) Isso significa que 500 mL - 240 mL (o previsto para correr) = 260 mL (que deveriam ainda estar no frasco). Resposta: 260 mL correram indevidamente e o soro terminou antes da hora prevista. Às 10 horas, deveria ter 260 mL de soro no frasco. 10. Deseja-se administrar 400 mg de vancomicina em 1 hora. Sabendo-se que a vancomicina se apresenta na forma de pó liofilizado e que a concentração máxima para diluição é de 5 mg/mL, qual a dose em mL que deve ser administrada e qual o volume de soro para a diluição do medicamento? a) Reconstituição do pó: O pó do frasco de 500 mg vancomicina deve ser reconstituído com 10 mL de água destilada. b) Volume da dose: A dose a ser administrada é de 400 mg, então, calcula-se com base nas informações da reconstituição: 500 mg – 10 mL 400 mg – x 400 × 10 x = –––––––––– 500 x = 8 mL será a dose a ser retirada do frasco para a diluição em soro. c) Cálculo do volume de soro para diluição: Conforme literatura, a vancomicina deve ser diluída em uma concentração máxima de 5 mg/mL pelos riscos já conhecidos. Então: 5 mg – 1 mL 400 mg (dose) – x (volume de soro) 400 × 1 x = ––––––––– 5 Torriani.indb 38 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 39 x = 80 mL é o volume mínimo de soro para a diluição dos 8 mL de vancomicina para infusão em 1 hora. LEITURAS SUGERIDAS Administração de medicamentos. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores; 2002. Ansel HC, Stoklosa MJ. Cálculos farmacêuticos. 12. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. Destruti ABCB, Arone EM, Philippi MLS. Cálculos e conceitos em farmacologia. São Paulo: Senac; 2007. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook. 23rd ed. Hudson: Lexicomp; 2014. Zem-Mascarenhas SH. A criança e o medicamento: orientações para o cuidado. São Paulo: Iátria; 2006. Torriani.indb 39 27/07/2015 15:56:36 2 Vias de administração de medicamentos Ana Luísa Petersen Cogo Gislene Pontalti Isabel Cristina Echer Luciana dos Santos Mayde Seadi Torriani A administração de medicamentos é uma atividade da equipe de enfermagem e requer conhecimentos, habilidades e atenção para garantir a segurança do paciente e a efetividade do medicamento. É recomendável que a prescrição médica ou o farmacêutico indique o diluente no que se refere ao tipo e ao volume, à velocidade e ao tempo de infusão. Essas informações são essenciais para a estabilidade e a prevenção da diminuição ou perda da ação do medicamento. Da mesma forma, para garantir a segurança na sua administração, os medicamentos de alta vigilância, como eletrólitos concentrados, anticoagulantes e insulina, exigem cuidados no seu armazenamento, fornecimento e preparo. VIA PARENTERAL As vias de administração parenterais mais utilizadas são: subcutânea (SC), intradérmica (ID), intramuscular (IM) e intravenosa (IV). Essas vias são indicadas nos casos em que é necessário um curto tempo de ação do fármaco ou quando há impossibilidade da via oral, tanto por motivos relacionados às características do fármaco quanto por condições do paciente. A desvantagem é a possibilidade de infecção, sangramentos e lesão tecidual, além de dor. Os locais para a administração parenteral não podem ter lesões, infecções ou sujidades na pele e devem ser longe de áreas com proeminências ósseas, nervos ou artérias. Os medicamentos a serem administrados podem estar na forma líquida ou em pó, na apresentação de ampolas, frascos-ampolas ou em dose unitária (seringa, frasco ou bolsa para pronto uso). Orientações gerais para administração de medicamentos injetáveis Lavar as mãos e preparar o material necessário. Explicar ao paciente e/ou acompanhante o procedimento a ser realizado. Antes da administração, conferir na prescrição ou no receituário médico o nome do paciente e do medicamento, a apresentação farmacológica, Torriani.indb 40 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 41 a dose a ser administrada, a via de administração, o horário e o intervalo entre as doses do medicamento. Certificar-se da existência de alergia do paciente ao medicamento. Certificar-se da compatibilidade do medicamento consultando a parte II deste livro. Verificar a validade do medicamento. Proceder à conferência da identificação do paciente através da leitura dos dados na pulseira ou seguir as orientações de identificação da instituição. No preparo de medicamento em ampolas e frasco-ampola, realizar a desinfecção com algodão umedecido em álcool a 70%. Adicionar a solução diluente (água destilada, soro fisiológico ou diluente específico) no frasco-ampola com pó liofilizado em quantidade compatível. Homogeneizar a solução com movimentos leves e circulares com o frasco no sentido vertical. Escolher o tipo de solução diluente, a quantidade e o tempo de administração conforme a rotina da instituição de saúde ou verificar a bula do medicamento. Posicionar o paciente de acordo com a área eleita e utilizar técnica asséptica. Administrar o medicamento e, após, fazer o registro do procedimento com observação da ação e de reações adversas durante e após a administração da substância. Subcutânea A via subcutânea é pouco vascularizada, e a absorção é lenta. Os locais utilizados são na face externa do braço (junto ao músculo deltoide), na região abdominal periumbilical (do bordo costal à crista ilíaca), na região dorsoglútea, na região ventroglútea e no terço médio externo da coxa. Deve-se selecionar o local com espessura adequada de tecido subcutâneo para que a administração do medicamento não ocorra no músculo. O volume máximo recomendado é de 1 mL por aplicação. Em caso de volumes maiores, fracionar a dose, aplicando em diferentes locais. Cuidados de enfermagem Respeitar a distância de 2,5 cm entre um local de aplicação e outro. O rodízio previne a hipertrofia ou a lipodistrofia. O registro dos locais de aplicação deve ser realizado para permitir o controle. As agulhas curtas e finas (13 × 4,5 mm) são a primeira escolha para administração de medicamentos no subcutâneo. No mercado, há seringas que possuem agulhas fixas e sistema de proteção após utilização, evitando os acidentes percutâneos. Após a antissepsia da pele com álcool 70%, firmar o local e introduzir a agulha em ângulo de 90º, sem haver necessidade de aspirar antes de introduzir o medicamento. Ao retirar a agulha, manter firmemente algodão seco sobre o local, evitando refluxo. Torriani.indb 41 27/07/2015 15:56:36 42 Torriani, Santos, Echer & Barros Na administração de solução anticoagulante, realizar troca da agulha após aspirar a solução, a fim de evitar a ocorrência de hematomas no local de administração. Hipodermóclise É a via parenteral de eleição para reposição hidreletrolítica e/ou de medicamentos em pacientes sob cuidados paliativos que necessitam de suporte clínico e não podem receber medicamentos por via oral por conta de disfagia, vômitos incoercíveis, obstrução gastrintestinal ou presença de prejuízo cognitivo (agitação, desorientação). O procedimento é menos doloroso se comparado com o acesso venoso convencional e por essa via podem ser administrados opioides, antieméticos, sedativos e corticoides para controle da dor e demais sintomas que causam sofrimento ao paciente crônico. A técnica consiste em o enfermeiro inserir uma agulha hipodérmica, de metal ou poliuretano, de calibres finos nº 22 a 27, no tecido subcutâneo, para reposição de medicamentos, a qual pode ser de forma intermitente ou contínua. Na forma contínua, consiste na liberação do medicamento no tecido celular subcutâneo por gotejamento contínuo com bomba de infusão. Vantagens Índice de absorção semelhante à intramuscular com menor desconforto local. Biodisponibilidade sobreponível à via intravenosa com menor risco de infecção, flebites e trombos. A absorção e o transporte pela macrocirculação permitem uma concentra- ção plasmática estável, evitando-se variações ao longo do tempo. Técnica com um custo relativamente baixo, de fácil aplicação e manu- tenção, em ambiente hospitalar ou domiciliar, com maior conforto para o paciente. Os efeitos adversos da administração de fármacos por essa via são raros e facilmente evitáveis, dependendo principalmente da seleção do fármaco, do volume administrado e do local da punção. Cuidados de enfermagem Eleger o local para realização da punção: região anterior do tórax e escapular, quadrantes abdominais, laterais das coxas e região do deltoide. Não puncionar próximo a áreas de irradiação, de estoma, ao lado de uma mastectomia, em ascite, edema ou focos infecciosos. Torriani.indb 42 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 43 Preencher a agulha selecionada com solução salina (0,5 mL), rea- lizar antissepsia do local da pele a ser puncionado com clorexidina alcoólica 0,5%, pinçar o tecido subcutâneo com os dedos polegar e médio, introduzindo a agulha com o bisel para cima, na prega cutânea, e em angulação de 30 a 65°, dependendo do turgor do tecido subcutâneo; administrar 1 mL de soro fisiológico 0,9% para formar o “botão”. Fixar o dispositivo com filme transparente, protegendo a área de inserção da agulha, e identificar a punção com data, horário, calibre da agulha e o profissional responsável pelo procedimento. Observar o sítio da punção diariamente para verificar presença de edema, rubor, dor no local da infusão, extravasamento de líquidos, hematoma e sinais de infecção. Se isso ocorrer, o medicamento é suspenso e nova punção deve ser feita. Recomenda-se realizar rodízio de locais para minimizar o dano ao tecido, mantendo distância mínima de 5 cm do último local de punção. O tempo de permanência do dispositivo é de aproximadamente 96 horas, podendo ser mantido por mais tempo, quando não houver sinais de infecção. Para a administração de medicamentos/soluções, seja de forma intermitente ou por infusão contínua, os diluentes devem ser compatíveis e em volume adequado a fim de evitar irritação local, intumescimento e outros efeitos adversos. Preconiza-se a água destilada para injetáveis (volumes menores) e cloreto de sódio 0,9% (para volumes maiores). Os volumes para administração em bólus são de 20 a 50 mL (lento) e, para infusão contínua, de 100 a 250 mL, uma vez que o volume médio de fluídos/dia/sítio de administração pode variar de 1.000 a 1.500 mL em diferentes sítios, e a velocidade de infusão vai depender das condições clínicas do paciente, podendo variar de 25 a 125 mL/hora. Recomenda-se regular o gotejamento da medicação em infusão contínua por bomba de infusão. As substâncias administradas por via SC visando à manutenção do controle da dor e demais sintomas que possam causar sofrimento são as hidrossolúveis, pois causam menor irritação e apresentam menor risco de efeito acumulativo. O Quadro 2.1 apresenta os medicamentos mais utilizados na prática clínica e as diluições utilizadas na terapia subcutânea. Intradérmica A via intradérmica (ID) é utilizada para substâncias de absorção lenta, como testes de sensibilidade a alérgenos, teste tuberculínico (teste de Mantoux) ou vacinas (BCG). Os locais de aplicação são a face interna do antebraço ou a região escapular, no espaço entre a epiderme e a derme. Torriani.indb 43 27/07/2015 15:56:36 44 Torriani, Santos, Echer & Barros Quadro 2.1 Medicamentos, volume e diluições mais utilizados na prática clínica. Maleato de midazolam (amp. 10 mL – 5 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9% ou água destilada. Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente. Contínua: Diluir em um mínimo de 60 mL de SF 0,9% e em um máximo de 250 mL. Sulfato de morfina (amp. 1 mL – 1 e 10 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9% (preferen cialmente) ou água destilada. Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente. Contínua: Diluir em um mínimo de 60 mL de SF 0,9% e em um máximo de 250 mL. Cloridrato de tramadol (amp. 2 mL – 50 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9%. Bólus: Diluir na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente.2,6,11 Contínua: Diluir em um mínimo de 60 mL de SF 0,9% e em um máximo de 250 mL. Haloperidol (amp. 1 mL – 5 mg/mL) Diluição: Em água destilada ou SF 0,9% (para infusão contínua). Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de água destilada. Contínua: Diluir em 60 mL de SF 0,9%. Cloridrato de metoclopramida (amp. 2 mL – 5 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9% ou água destilada. Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente. Contínua: Diluído em 50 mL de SF 0,9%. Cloridrato de ondansetrona (amp. 2 e 4 mL – 2 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9%. Bólus: diluir em 50 mL de SF 0,9%. Contínua: Diluir em, no mínimo, 50 mL de SF 0,9%, lento. (continua) Torriani.indb 44 27/07/2015 15:56:36 45 Medicamentos de A a Z: Enfermagem Quadro 2.1 Medicamentos, volume e diluições mais utilizados na prática clínica. (continuação) Butilbrometo de escopolamina (hioscina) (amp. 1 mL – 20 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9% ou água destilada. Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente. Contínua: Diluir em um mínimo de 60 mL de SF 0,9% e em um máximo de 250 mL. Furosemida (amp. 2 mL – 10 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9%. Bólus: Sem diluir ou na proporção de 1 mL de medicamento para 1 mL de diluente. Cloridrato de ranitidina (amp. 2 mL – 25 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9% ou água destilada. Bólus: Diluir, no máximo, em 3 mL de SF 0,9%. Acetato de octreotida (amp. 1 mL – 0,1 mg/mL) Diluição: Em SF 0,9%. Bólus: Diluir em 50 mL de SF 0,9%1. Contínua: Diluir em um mínimo de 60 mL e em um máximo de 250 mL de SF 0,9%. Omeprazol (fr/amp. 40 mg) Diluição: Em SF 0,9%. Bólus: Diluir em 100 mL de SF 0,9%, administrar lentamente. Cloreto de sódio 0,9% (bolsa) Bólus: Para diluição dos medicamentos. Contínua: Até 3.000 mL/24 h, 1.500 mL 2 vias concomitantes. Cuidados de enfermagem Introduzir a agulha (13 × 4,5 mm) na pele em um ângulo de 15º e retirar sem comprimir o local. A formação da pápula é garantia de que a dose do fármaco foi intro- duzida na região entre a derme e a epiderme. Orientar o paciente a não coçar ou colocar substâncias no local. Observar sinais de reações alérgicas. É contraindicada a utilização de álcool na antissepsia da pele para algumas soluções. Consultar as rotinas da instituição ou a bula do medicamento. Torriani.indb 45 27/07/2015 15:56:36 46 Torriani, Santos, Echer & Barros Intramuscular A vascularização da via intramuscular (IM) garante uma absorção rápida. Os riscos são punção em vaso sanguíneo profundo, introdução do medicamento no tecido subcutâneo, formação de nódulos e fascite. O calibre da agulha deve ser escolhido conforme características da solução. Para soluções aquosas, recomenda-se calibre de 5, 6 ou 7 mm, e, para soluções oleosas ou mais espessas, 8 ou 10 mm. O comprimento da agulha varia de 25 (indivíduos magros) a 30 mm (portadores de obesidade ou com maior massa muscular). Os locais são o músculo deltoide, o terço médio do músculo vastolateral da coxa, o músculo dorsoglúteo e o músculo ventroglúteo (local de Hochstetter). Cuidados de enfermagem Fazer a prega muscular com os dedos polegar e indicador e intro- duzir a agulha com movimento firme, rápido e na angulação de 72 a 90º, de modo que a agulha fique perpendicular ao corpo do paciente. Tracionar o êmbolo da seringa aspirando suavemente para certificar-se de que nenhum vaso foi atingido. Soltar a prega e injetar lentamente a solução. Após a administração do medicamento, aplicar pressão suave no local com algodão seco. O rodízio do local deve ser realizado e registrado a cada aplicação. Na literatura encontram-se diferentes referenciais sobre as delimitações dos locais de aplicação da via IM e o volume que o músculo comporta (Tab. 2.1). Intravenosa A administração por via intravenosa (IV) garante um efeito imediato na reposição hidreletrolítica, em situações de emergência e quando as vias enterais são contraindicadas. A administração intermitente ocorre diretamente em infusão rápida (bólus, push), podendo ser mantido o acesso para infusões subsequentes. Compete à equipe de enfermagem a realização do acesso venoso periférico e sua manutenção. O local a ser puncionado depende da facilidade de acesso, e sua manutenção acontece conforme as condições da rede venosa do paciente e da ausência de contraindicações de punção na extremidade corporal. Em pacientes adultos, são mais indicadas as veias das mãos, dos antebraços e dos braços e, em casos especiais, as veias jugulares ou dos membros inferiores. Atualmente, a técnica utilizando ultrassom tem facilitado a localização da rede venosa, evitando traumas de punção. O calibre da agulha depende da veia e da solução a ser administrada, variando de 16 até 24 gauges. Para infusão de grandes volumes de soro ou de transfusão sanguínea, utilizar cateter mais calibroso. Torriani.indb 46 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 47 Tabela 2.1 Volumes de administração em via intramuscular Músculo Delimitação do local de aplicação Volume máximo de administração recomendado Deltoide Centro da massa muscular de 2,5 a 5 cm do processo acromial 2 mL Vasto lateral da coxa Terço médio exterior da coxa 5 mL Dorsoglúteo Quadrante superior externo do glúteo, delimitado por linha imaginária da espinha ilíaca posterossuperior ao trocanter maior. A inserção da agulha será acima dessa linha 4 mL Ventroglúteo Espalmar a mão oposta à extremidade de aplicação sobre o trocanter maior. O dedo indicador é colocado na espinha ilíaca anterossuperior, e o dedo médio palpa a crista ilíaca. O centro desse triângulo corresponde ao local de inserção da agulha 5 mL Lavar a via de acesso com 3 a 5 mL de solução compatível com o medicamento, testando sua permeabilidade. A salinização dos cateteres periféricos é sempre após a administração intermitente de medicamentos, ou a cada 12 horas. Para a infusão de hemocomponentes, quimioterapia e nutrição parenteral, recomenda-se a dupla checagem visando à segurança do paciente. Cuidados de enfermagem Garrotear acima do local da punção e tracionar a pele para tornar estável a inserção da agulha em um ângulo de 15º. Fazer a antissepsia da pele com clorexidina alcoólica 0,5% em ca- sos de punção com cateteres plásticos. Observar o refluxo de sangue no dispositivo venoso e, havendo re- torno de sangue, administrar o medicamento. Fixar o dispositivo com fita adesiva hipoalérgica ou com curativo transparente (o uso de extensor facilita a fixação). Infundir o medicamento, controlando o gotejo conforme prescrição. Em infusão contínua necessitando de maior precisão, utilizar bomba de infusão. Recomenda-se vigiar o local de inserção do cateter periférico e trocá-lo a cada 72 a 96 horas para diminuir o risco de flebite. Torriani.indb 47 27/07/2015 15:56:36 48 Torriani, Santos, Echer & Barros VIA ORAL A via oral (VO) é econômica e de fácil administração, indicada para pacientes conscientes e sem problemas de deglutição. A absorção pela via oral se dá no trato digestivo e é influenciada pelo pH do estômago. O medicamento pode ser líquido ou sólido. Comprimidos sem revestimento podem ser triturados e diluídos em água. Cuidados de enfermagem Em pacientes com dificuldade de deglutição e em uso de sonda na- sogástrica ou nasoentérica, pode-se optar pela administração dos medicamentos por essa via. VIA SONDA A grande disponibilidade de medicamentos orais, associada ao baixo custo e aos menores riscos de infecções em comparação com os parenterais, acaba justificando a escolha de comprimidos, cápsulas e soluções para administração via sonda nasoentérica (SNE) ou nasogástrica (SNG). Cuidados de enfermagem Antes da administração, deve-se avaliar: Forma farmacêutica adequada (comprimido ou solução oral). Sítio em que ocorre a maior absorção do medicamento (p. ex., es- tômago ou intestino). Possível interação da nutrição enteral com o medicamento. Tipo de material (silicone ou poliuretano). Localização da sonda (estômago, duodeno, jejuno). Tipo de inserção (nasal, oral, percutânea). A escolha do acesso vai depender da patologia do paciente, do risco de aspiração, de problemas relacionados à motilidade gástrica e do tempo pelo qual o paciente receberá a nutrição. Como administrar medicamentos via sonda Antes e durante a administração do medicamento, o paciente deve ser colocado em posição de Fowler (cabeceira elevada em torno de 45º). A sonda deve ser testada para saber se está na posição correta, com o objetivo de evitar aspiração. O medicamento deve estar sempre na forma líquida. Se não estiver nessa forma, deve-se transformar o sólido (comprimidos e cápsulas) em líquido (solução extemporânea ou suspensão), pois é rapidamente absorvido e causa menos oclusões. Torriani.indb 48 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 49 Os comprimidos devem ser triturados e o pó resultante deve ser dissolvido em 10 a 20 mL de água fria (para crianças, 5 a 10 mL). As cápsulas duras devem ser abertas e o pó deve ser dissolvido em água; as gelatinosas podem ter seu líquido aspirado com seringa e misturado em 10 a 15 mL de água fria. Nesse caso, é recomendado buscar outras alternativas terapêuticas com a equipe, pois, ao abrir a cápsula ou aspirar o seu conteúdo líquido, pode-se ter perdas de medicamento, prejudicando o efeito esperado. Os medicamentos não devem ser misturados à nutrição ou à dieta enteral. Após o uso com alimentos ou medicação, é necessário irrigar a sonda com 20 mL de água morna para retirar os resíduos e evitar possíveis obstruções. Recomenda-se pausar a dieta enteral (verificar se há necessidade de pausa maior com farmacêutico). Administrar o medicamento na forma líquida. Irrigar novamente a sonda com volume adequado de água. Se houver mais de um medicamento para ser administrado, administrá-los separadamente (um de cada vez) e irrigar a sonda com água entre cada administração. Ao término da administração, irrigar a sonda com água para retirar os resíduos dos medicamentos. Neonatos, crianças e pacientes com restrição hídrica poderão ter o volume de água para irrigação da sonda ajustado conforme cada caso. Em algumas farmácias de hospitais, principalmente os pediátricos, há o preparo de uma suspensão ou solução oral com base em estudos de estabilidade da forma sólida no veículo apropriado (água, xarope) e que pode ser utilizado por um período de tempo maior com garantia de estabilidade e conservação. Para isso, é necessário levar em consideração algumas características importantes do comprimido ou pó, como solubilidade, tempo de degradação em determinadas temperaturas, veículo apropriado para o preparo, tipo de revestimento (açúcar ou outro para melhorar a palatabilidade), recipiente adequado (vidro ou plástico) e tempo de exposição à luz direta. Isso significa que não são todas as formas sólidas que podem ser trituradas e transformadas em preparações extemporâneas, assim como nem todas as preparações se mantêm estáveis; muitas são de uso imediato. Por isso, é necessário sempre verificar com a farmácia a possibilidade de administração do medicamento via sonda. Alguns xaropes, por serem muito viscosos, devem ser misturados em 10 a 30 mL de água fria para se tornarem mais fluidos, diminuindo a osmolaridade do líquido e prevenindo a ocorrência de precipitados. As soluções, os elixires e as suspensões orais são preferíveis em relação aos xaropes pela baixa viscosidade e pelo pH menos ácido. O que não pode ser administrado via sonda É importante lembrar que nem todos os comprimidos ou cápsulas podem ser triturados ou dissolvidos em água para administração via sonda. Portanto, cabe à equipe encontrar alternativas terapêuticas que possam substituí-los. Entre os medicamentos que não podem ser administrados via sonda, estão os de liberação lenta ou gradual, os comprimidos com revestimento entérico, Torriani.indb 49 27/07/2015 15:56:36 50 Torriani, Santos, Echer & Barros cápsulas com grânulos de revestimento entérico (esferas microencapsuladas chamadas pellets) e comprimidos sublinguais. As formas sólidas de liberação lenta, quando trituradas, podem formar uma massa ou gel que poderá obstruir a sonda, além de resultar em alterações dos níveis sanguíneos do medicamento. As formas com revestimento entérico, quando trituradas, podem ser inativadas pelo baixo pH ao longo do trânsito, além de provocar oclusões. Os comprimidos sublinguais não foram desenvolvidos para absorção pelo trato gastrintestinal; por isso, se forem triturados e administrados via sonda, podem perder a sua eficácia. Antes de administrar, consultar a parte II deste livro. Como prevenir interações medicamentosas com dieta enteral Alguns medicamentos devem ser administrados em jejum para um efeito terapêutico adequado. Nos casos em que o esvaziamento gástrico favorece a absorção da substância, a administração via sonda também requer pausa na dieta de 30 a 60 minutos antes e após a administração do medicamento. Nos casos em que a absorção ocorre no intestino, recomenda-se que a dieta seja pausada, ao menos, 15 minutos antes e após a administração. Como desobstruir a sonda Uma das principais preocupações em relação à administração de medicamentos via sonda é a sua obstrução, que pode acarretar vários inconvenientes para o paciente e para a instituição, como interrupção da dieta, redução do aporte calórico, proteico e vitamínico, além do aumento dos custos com a substituição e disponibilidade de tempo da enfermagem para a reintrodução da sonda. Os problemas de obstrução de sondas estão diretamente relacionados à administração incorreta de medicamentos e dietas e ao fato de a sonda não ser irrigada após o uso. Isso ocorre devido à grande quantidade de medicamentos sólidos prescritos para serem administrados no mesmo intervalo de tempo e pela falta de formulações líquidas alternativas. Assim, na falta dessas formulações líquidas, o profissional deve seguir algumas orientações a fim de prevenir o problema: Dietas contínuas: irrigar a sonda com 15 a 30 mL de água a cada 4 horas. Dietas intermitentes: sempre irrigar a sonda com 15 a 30 mL de água entre as administrações de medicamentos e ao término da dieta. Em caso de obstrução da sonda, a literatura recomenda primeiramente o uso de água morna. Se não resolver, devem-se usar enzimas pancreáticas dissolvidas em bicarbonato de sódio, o qual ativa a enzima e aumenta o pH da solução. Isso deve ser feito da seguinte forma: Abrir a cápsula da enzima pancreática e triturar os grânulos. Dissolver o pó em bicarbonato de sódio (1 ampola) ou misturar com bicarbonato em pó (324 mg). Se for utilizado o bicarbonato em pó, adicionar 5 mL de água morna para formar uma solução de pH 7,9. Torriani.indb 50 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 51 O uso de bebidas com pH ácido e carbonadas, como sucos e refrigerantes à base de cola, podem piorar o problema, pois precipitam as proteínas da dieta enteral. Assim, o uso de enzimas ainda é o método mais eficiente. MEDICAMENTOS COM CUIDADOS ESPECIAIS Medicamentos com risco de possíveis efeitos carcinogênicos ou teratogênicos só podem ser preparados em capelas de fluxo laminar, com as devidas precauções durante a manipulação, e em sala especial. Entre esses medicamentos, estão: Os quimioterápicos orais (mercaptopurina, melfalano, hidroxiureia). Alguns hormônios e imunossupressores (micofenolato, tacrolimus, aza- tioprina). Análogos de prostaglandinas. Algumas preparações líquidas com alta osmolaridade (acima de 1.000 mOsm/ kg) e quantidade de sorbitol (acima de 10 g/dia) podem provocar efeitos gastrintestinais no paciente, como vômitos, diarreia, flatulência, dor abdominal ou cólica. No caso do sorbitol, os efeitos são cumulativos, apesar da baixa quantidade nas formulações. Se possível, sugere-se que esses medicamentos sejam substituídos por outros de classe terapêutica similar com manutenção da dieta enteral ou, então, diluídos em água para diminuir a viscosidade. Alguns estudos indicam a administração de formas injetáveis via sonda, mas essa forma não é recomendada, já que tais formulações não suportam a acidez gástrica e poderão ser inativadas ou ter seus efeitos reduzidos, além de apresentarem osmolaridade muito alta, podendo desencadear graves efeitos gastrintestinais, como diarreia, elevando ainda mais o custo da terapia. VIA SUBLINGUAL A mucosa sublingual é bem vascularizada, por isso a absorção é rápida. Cuidados de enfermagem Inspecionar a boca do paciente, investigando ulceração ou irritação na mucosa. Colocar o comprimido sob a língua do paciente e orientá-lo a não mastigar ou deglutir até a completa dissolução. Orientar o paciente que evite fumar durante a administração do me- dicamento, devido aos efeitos vasoconstritores da nicotina, que diminuem a velocidade de absorção do fármaco. Orientar o paciente a não ingerir alimentos ou líquidos quando estiver com o comprimido sob a língua, evitando o risco de degluti-lo. Informar ao paciente que sentir um formigamento durante a administração do medicamento sob a língua é normal. VIA RETAL A via retal é indicada para administração de medicamentos nos casos em que há constipação intestinal e no preparo de exames e cirurgias. Torriani.indb 51 27/07/2015 15:56:36 52 Torriani, Santos, Echer & Barros Sua realização pode provocar desconforto, constrangimento do paciente e absorção incompleta do fármaco pela presença de fezes no reto ou pelo fato de o medicamento ficar pouco tempo em contato com a mucosa. As formas farmacêuticas utilizadas são os supositórios (sólidos) e enemas (líquidos). Cuidados de enfermagem Proporcionar privacidade ao paciente, explicando a ele o procedi- mento. Calçar as luvas. Posicionar o paciente em Sims (decúbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre o abdome). Examinar o ânus do paciente. Se estiver inflamado ou irritado, o me- dicamento deverá ser suspenso, e a equipe médica, avisada. Afastar a nádega superior do paciente, visualizando o ânus. Em pacientes adultos, introduzir o supositório no reto, cerca de 8 cm ou o comprimento do seu dedo indicador, ultrapassando o esfincter anal. Em crianças, introduzir o supositório até a primeira articulação do seu dedo. Se for lactente, utilizar o dedo mínimo. No caso de enema, introduzir a sonda do frasco de enema cerca de 8 cm no reto e pressioná-lo até que todo o líquido, previamente aquecido à temperatura corporal, seja introduzido. Após a introdução do supositório, comprimir um glúteo sobre o outro. Em ambos os casos, supositório e enema, solicitar que o paciente o retenha o máximo de tempo possível, sem evacuar. Os supositórios são contraindicados em pacientes que realizaram cirurgias recentes no colo, reto ou na próstata. Registrar no prontuário o enema administrado, o volume de líquido introduzido, a data, a hora, o aspecto do ânus antes da administração da medicação, a efetividade do procedimento e as reações adversas. VIA RESPIRATÓRIA A utilização da via respiratória é amplamente reconhecida e importante para o tratamento de doenças respiratórias devido aos benefícios que apresenta. As principais vantagens são a ação direta do fármaco sobre a mucosa, possibilitando atingir o efeito desejado com doses pequenas; a baixa biodisponibilidade sistêmica, diminuindo o risco de reações adversas; e o rápido início de ação. Entretanto, a necessidade de conhecimento e habilidade para o uso correto dos inaladores é importante para a efetividade do tratamento. Os dispositivos inaladores são classificados em: Aerossóis dosimetrados: também conhecidos como spray ou “bombinha”. São utilizados de maneira mais adequada quando acoplados a um espaçador, que aumenta a distância entre o aerossol dosimetrado e a boca do paciente. Essa distância promove uma menor velocidade da saída do jato do cilindro e, consequentemente, um tempo adequado para a Torriani.indb 52 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 53 evaporação do propelente, além da retenção das partículas maiores nas paredes do espaçador. Inaladores de pó: seu uso é ecologicamente correto, pois não é utilizado propelente. A dispersão do pó é dependente da criação de um fluxo turbulento no dispositivo, o que exige do usuário um fluxo inspiratório alto. Nebulizadores: funcionam proporcionando a fragmentação de soluções/ suspensões dos fármacos em pequeníssimas gotas para serem inaladas. Podem ser obtidos por jato de ar comprimido ou oxigênio. Uso de aerossóis dosimetrados O uso do aerossol pode ser com espaçador; no caso de pacientes pediátricos ou idosos, deve-se adaptar o espaçador a uma máscara em tamanho adequado à idade do paciente. Cuidados de enfermagem Agitar o frasco do inalador antes de acoplar o espaçador no aerossol dosimetrado. Posicionar o paciente sentado ou com o tronco ereto. Introduzir o bocal do espaçador na boca ou adaptar a máscara no paciente, pedindo que ele expire. Ao acionar o aparelho, pedir ao paciente que inspire lenta e profun- damente e prenda a respiração por 10 segundos. Orientar o paciente a respirar normalmente 30 segundos, nos casos de uso de máscara. Fornecer água ao paciente para realizar a limpeza da cavidade oral por meio de bochecho e gargarejo. Esse procedimento evita possíveis infecções fúngicas. Se for prescrito mais de um jato, a técnica deve ser repetida. Sempre agitar o dispositivo antes de cada jato. Se for de uso individual, o espaçador não necessita ser lavado após cada uso. A limpeza pode ser semanal com água e um pouco de detergente neutro. Deve-se evitar a formação de muita espuma e utilizar somente depois de completamente seco. Para uso coletivo, devem-se seguir as orientações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar para evitar contaminação cruzada. Inaladores de pó Alguns dos inaladores de pó liberam doses individuais contidas em cápsulas gelatinosas quando perfuradas (Handihaler®). Outros contêm várias doses isoladas dentro do dispositivo ou em múltiplas doses (Turbuhaler®). Cuidados de enfermagem no uso de dispositivos que liberam doses individuais Abrir a tampa protetora e o bocal. Manter o inalador na posição vertical e colocar a cápsula no com- partimento central. Torriani.indb 53 27/07/2015 15:56:36 54 Torriani, Santos, Echer & Barros Fechar o bocal firmemente até ouvir um clique. Pressionar o botão lateral para perfurar a cápsula. Posicionar o usuário de forma que fique com o tronco ereto. Expirar normalmente, distante do inalador, prendendo a respiração com os pulmões vazios. Colocar o bocal nos lábios. Inspirar pela boca LENTA E PROFUNDAMENTE (no momento da inspiração, é possível ouvir o som da vibração da cápsula na câmara do inalador). Prender a respiração por 10 segundos e, após, respirar normalmente. Abrir o bocal e verificar se a cápsula está vazia. Desprezar a cápsula vazia. Fornecer água ao paciente para realizar a limpeza da cavidade oral por meio de bochecho e gargarejo. Esse procedimento evita possíveis infecções fúngicas. O dispositivo é de uso individual e sua vida útil é de um ano. Pode ser lavado mensalmente com água e detergente. Deixar secar ao ar livre ou utilizar secador de cabelos para secagem rápida. Cuidados de enfermagem no uso de dispositivo de múltiplas doses Manter o frasco na posição vertical, com a base giratória para baixo. Girar a base até onde for possível (sentido anti-horário). Em segui- da, voltar a base para a posição inicial até ouvir um clique. O inalador está preparado para o uso. O usuário deve estar com o tronco ereto. Não agitar o inalador antes de prepará-lo. Solicitar ao paciente que expire e coloque os lábios em volta do bocal e, após, inspire o mais rápido e profundamente possível. Isso provocará a liberação do medicamento. Prender a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente. Fornecer água ao paciente para realizar a limpeza da cavidade oral por meio de bochecho e gargarejo. Esse procedimento evita possíveis infecções fúngicas. Explicar ao paciente que o pó não tem gosto ou cheiro, o que pode dar uma falsa ideia de não ter recebido a dose. Deve-se seguir a orientação do fabricante quanto ao número de doses conforme o marcador em uma pequena janela situada abaixo do bocal. Quando o orifício ficar vermelho, significa que o medicamento acabou. Nebulizadores A nebulização é uma terapia que utiliza ar comprimido ou oxigênio para converter o medicamento em um fino aerossol a ser inalado. Tem como finalidade umidificar o ar aspirado, oferecer aporte de oxigênio e fluidificar secreções. Torriani.indb 54 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 55 Cuidados de enfermagem Preparar a solução a ser nebulizada no reservatório do nebulizador, conforme a prescrição médica. O ideal é que o volume da solução fique entre 3 e 5 mL. Volumes muito pequenos não atingem adequadamente os pulmões, e volumes muito grandes aumentam o tempo de nebulização. Posicionar o paciente sentado ou em posição de Fowler (45º). Ajustar a máscara no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz. Orientar o paciente para que respire pela boca. Regular o fluxo de ar comprimido ou de oxigênio conforme prescrição médica. Verificar no reservatório se o medicamento foi completamente nebulizado. Após o uso, lavar o nebulizador e trocar o extensor de acordo com as rotinas da instituição de saúde. Quando o tempo de nebulização de um volume de 5 mL for superior a 15 minutos, pode ser um sinal de que o aparelho não está sendo eficiente. O tempo usual dura cerca de 10 minutos. A criança não deverá usar chupeta durante a nebulização. Orientações específicas, relativas a diferentes aparelhos presentes no mercado, devem ser consultadas no manual de cada fabricante. LEITURAS SUGERIDAS Avşar G, Kaşikçi M. Assessment of four different methods in subcutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain. Int J Nurs Pract. 2013;19(4):402-8. Back I, Watson M, Lucas C, Hoy A, Armstrong P, editors. Palliative Care Adult Network Guidelinesplus [Internet]. 2015 [capturado em 04 jun 2015]. Disponível em: http://book.pallcare.info/. Boyd AE, DeFord LL, Mares JE, Leary CC, Garris JL, Dagohoy CG, et al. Improving the success rate of gluteal intramuscular injections. Pancreas. 2013;42(5):878-82. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Fiocruz. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasília: MS; 2013 [capturado em 24 nov 2014]. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. Carvalho RT, Parsons HA. Manual de cuidados paliativos [Internet]. 2. ed. São Paulo: Academia Nacional de Cuidados Paliativos; 2012 [capturado em 04 jun 2015]. Disponível em: http://www.paliativo.org.br/noticias/tag/manual-de-cuidados-paliativos-ancp/. Drugdex System. Micromedex® Truven Health Analytics. V. 2.0 [Internet]. The Healthcare Business of Thomson Reuters; 2015 [capturado em 18 fev 2015]. Disponível em: http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch. Acesso restrito. Torriani.indb 55 27/07/2015 15:56:36 56 Torriani, Santos, Echer & Barros Elliott M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs. 2010;19(5):300-5. Ferreira KA, Santos AC. Hipodermóclise e administração de medicamentos por via subcutânea: uma técnica do passado com futuro. Prática Hosp. 2009;6(65):109-14. Galriça Neto I. Utilização da via subcutânea na prática clínica. Rev Soc Port Med Int. 2008;15(4):277-83. Girondi JBR, Waterkemper R. A utilização da via subcutânea como alternativa para o tratamento medicamentoso e hidratação do paciente com câncer. REME Rev Min Enferm. 2005;9(4):348-54. Guidelines for the use of subcutaneous medications in palliative care. NHS Lanarkshire; 2011. Heineck I, Bueno D, Heydrich J. Study on the use of drugs in patients with enteral feeding tubes. Pharm World Sci. 2009;31(2):145-8. Idvall E, Gunningberg L. 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As infecções da corrente sanguínea relacionadas ao CVC são geralmente graves, causando aumento do tempo de internação, custos e risco de mortalidade. Mesmo assim, essas infecções são potencialmente preveníveis com a adoção de cuidados no momento da inserção e durante o tempo de manutenção do cateter indicado. O papel da equipe de enfermagem na adoção de técnicas adequadas de manipulação dos cateteres e na implementação de medidas preventivas assume importante repercussão nos desfechos associados ao uso desses dispositivos. A chave para a prevenção das infecções de cateter é a educação permanente dos profissionais de saúde, dos pacientes e seus familiares. Deve-se rever frequentemente o protocolo de cuidado com acessos vasculares, cuja padronização é rotina nos serviços de boa qualidade. INDICAÇÃO O CVC é indicado para pacientes sem condições de acesso venoso periférico que necessitam de reposição hidreletrolítica em grande volume ou que irão receber nutrição parenteral. A instalação desse dispositivo invasivo tem como objetivos: disponibilizar uma via segura para administrar medicamentos; garantir acesso para infusão de grandes volumes de solução. Em pacientes oncológicos, geralmente, são utilizados os CVCs totalmente implantados, que têm como principal vantagem o tempo de permanência mais longo, além de ser o tipo de cateter que apresenta as menores taxas de infecção entre todos os tipos usualmente utilizados. Torriani.indb 57 27/07/2015 15:56:36 58 Torriani, Santos, Echer & Barros CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E HEMODERIVADOS As diluições dos antibióticos e o tempo de administração seguem a padro- nização da instituição a partir da orientação dos fabricantes e dos dados apresentados na literatura. Os equipos de soro devem ser irrigados com 20 mL de soro fisiológico após a infusão dos medicamentos. Os frascos-ampola devem ser desinfetados realizando fricção com algodão embebido em álcool a 70%. A desinfecção das vias do cateter deve ser realizada com fricção com álcool a 70%, sempre antes e após cada manipulação. A troca de equipos de soro, extensores e dânulas deve acontecer rotineiramente a cada 96 horas e se houver abertura do sistema fechado ou contaminação acidental de alguma parte do sistema de infusão. A tampa descartável é trocada a cada manipulação. As hemotransfusões são instaladas pela equipe transfusional em via exclusiva; as demais vias seguem recebendo as infusões. As pré-medicações para hemoderivados são administradas pelo técnico ou auxiliar de enfermagem da unidade, conforme prescrição médica e com prévia orientação da equipe transfusional. As reações adversas dos hemoderivados devem ser monitoradas e registradas pela equipe de enfermagem. Os cuidados com a administração e os registros de quimioterápicos e nutrição parenteral total (NPT) são de responsabilidade da equipe de enfermagem. Para a infusão de hemocomponentes, quimioterapia e NPT, recomenda-se a dupla checagem visando à segurança do paciente. Dupla checagem é o processo de verificação do paciente e da terapia a ser administrada por dois profissionais de saúde de forma independente, mas no mesmo momento, imediatamente antes de iniciar a infusão. Cabe à equipe de enfermagem manter a observação e o controle das infusões, comunicando qualquer alteração ao enfermeiro. COLETA DE SANGUE Sempre que possível, utilizar uma veia periférica para coleta de sangue para exames laboratoriais. Quando isso for impossível, pode-se usar o cateter central. Nesse caso, a coleta deve ser sempre realizada pelo enfermeiro. Material Seringas descartáveis (20, 10 e 5 mL) Agulhas descartáveis Gazes esterilizadas Etiqueta da identificação do exame Álcool a 70% Torriani.indb 58 27/07/2015 15:56:36 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 59 Frascos para exame de laboratório Copo plástico Bandeja Tampa protetora para o cateter Água destilada Luvas de procedimento Cuidados de enfermagem Selecionar e etiquetar os frascos de exames de acordo com as so- licitações. Reunir o material necessário na bandeja. Lavar as mãos. Clampear todas as vias do cateter central e fechar as infusões, evi- tando, assim, fazer coleta diluída e/ou exames com resultados alterados por erro de coleta. Escolher a via do cateter atentando para o tipo de exame. Atenção: se o paciente, por exemplo, estiver recebendo ciclosporina contínua, não deve ser coletada ciclosporina sérica dessa via; se o paciente estiver recebendo NPT, não utilizar essa via, para evitar contaminação. Usar gaze umedecida em álcool a 70% para manipular a via do cateter a ser utilizada, retirando a tampa ou o equipo que está sendo utilizado. Conectar a seringa de 5 mL, desclampear a via do cateter e aspirar 5 mL de sangue. Clampear a via do cateter e retirar a seringa com o sangue coletado. Conectar nova seringa (vazia), desclampear a via do cateter e aspirar o volume de sangue necessário para os exames solicitados. Clampear a via do cateter e retirar a seringa com o sangue coletado. Conectar outra seringa com 10 mL de água destilada para lavar a via do cateter. Clampear a via do cateter e retirar a seringa. Reconectar o equipo de soro da solução que estava sendo infundida. Desclampear todas as vias que estavam sendo utilizadas e reiniciar as infusões. Se a via estiver heparinizada, após a coleta, lavar e proceder heparinização com 3 mL e colocar tampa nova descartável. Distribuir o sangue coletado nos frascos de exame conforme o tipo requisitado e o volume necessário indicado nos frascos, iniciando por tempo de protrombina (TP), hemograma e bioquímica. Manter o frasco em posição vertical. Atenção: quando “deitado”, o frasco pode alterar o resultado da contagem das células, porque o sangue em contato com a borracha da tampa pode hemolisar. Desprezar o material utilizado de acordo com as rotinas da instituição. Torriani.indb 59 27/07/2015 15:56:36 60 Torriani, Santos, Echer & Barros COBERTURA DO CATETER A troca das coberturas de CVC é realizada pelo enfermeiro. A solução antisséptica recomendada é a clorexidina alcoólica a 0,5%. Nas primeiras 24 horas, após a inserção ou até a completa hemostasia do local, o curativo é realizado com gaze estéril e fita adesiva e, após, conforme avaliação, será utilizada a película transparente, cuja troca deve ocorrer a cada sete dias. Caso o curativo seja de gaze, a troca deve ser realizada a cada 48 horas. Essas trocas, seja da película transparente ou de gaze, também deverão ser realizadas se o curativo estiver descolado, sujo ou se houver presença de edema, hiperemia ou secreção. A observação da inserção do cateter deve ser diária. Atenção: recomenda-se proteger o sítio de inserção do cateter central antes do banho com plástico e fita adesiva. Se, após o banho, a cobertura estiver úmida, deve-se proceder à troca. LEITURAS SUGERIDAS Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços. Infecção de corrente sanguínea: orientações para prevenção de infecção primária de corrente sanguínea. Brasília: ANVISA; 2010. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Fiocruz. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasília: MS; 2013 [capturado em 24 nov 2014]. 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A Portaria define a segurança do paciente à redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Nos hospitais, os danos aos pacientes podem estar associados aos erros de medicação durante o processo de utilização de fármacos e ocorrem com frequência nas etapas de preparo e administração. Por isso, torna-se relevante identificar a natureza e os determinantes dos erros, a fim de direcionar ações para a prevenção e instituir práticas seguras na utilização de medicamentos. Nesse contexto, a enfermagem desempenha um papel importante na detecção, na interceptação e no relato de erros, bem como na redução do risco na utilização de medicamentos. Para garantir o preparo correto de medicamentos nos serviços de saúde, a segurança microbiológica e a eficácia terapêutica devem ser mantidas através da utilização de técnica adequada, ou seja, manipular e armazenar as substâncias sem comprometer sua esterilidade e estabilidade, garantindo as mesmas propriedades e características que possuía no momento de sua fabricação. Alguns fatores afetam a estabilidade dos medicamentos: tipo e volume dos diluentes utilizados, concentração, temperatura, pH, ordem de adição dos componentes em uma mistura, tipo de recipiente, luminosidade, umidade e ausência de conservantes. Para fins de manipulação, os tipos de estabilidade mais relevantes estão descritos no Quadro 4.1. Nos serviços de saúde, as principais formas farmacêuticas manipuladas previamente à administração e que requerem cuidados diferenciados são as formas líquidas (injetáveis) e sólidas (pós, cápsulas e comprimidos). As manipulações tem como objetivo atender as necessidades específicas dos pacientes como: doses personalizadas prescritas por peso ou superfície corporal; dificuldade de deglutição por via oral e uso de sonda nasogástrica (SNG) ou nasoenteral (SNE); doses fracionadas e reduzidas inexistentes comercialmente para neonatos, crianças e idosos. Torriani.indb 61 27/07/2015 15:56:37 62 Torriani, Santos, Echer & Barros Quadro 4.1 Tipos de estabilidade Química: Quando cada ingrediente ativo retém sua integridade química e sua potência declarada dentro dos limites especificados. Na alteração química, a molécula original do fármaco não está mais presente. Essas alterações não fornecem evidência visual ou olfativa clara de sua ocorrência. Física: Quando o produto retém suas propriedades físicas originais, incluindo aparência, palatabilidade, uniformidade, dissolução e suspensibilidade. Microbiológica: Quando a esterilidade, ou resistência ao crescimento microbiano, é mantida de acordo com as exigências especificadas. Os agentes antimicrobianos que estão presentes mantêm a sua eficácia dentro de limites determinados. MEDICAMENTOS INJETÁVEIS Medicamentos injetáveis são preparações para uso parenteral, estéreis e apirogênicas, destinadas à injeção no corpo humano. Os medicamentos injetáveis são comercializados na forma farmacêutica líquida (pronto uso ou solução estéril concentrada e que deve ser diluída a um volume determinado antes da administração) ou sólida (pó estéril destinado à adição subsequente de líquido para formar uma solução ou suspensão). Para garantir injeções seguras, existem recomendações de preparo que previnem a contaminação microbiológica e garantem a estabilidade dos medicamentos: Conhecer o medicamento, buscando informações imprescindíveis que geralmente estão disponíveis nos serviços de saúde através de tabelas ou manuais: –– Diluente correto para reconstituição (pó injetável). –– Volume de reconstituição (pó injetável). –– Concentração mínima e máxima do medicamento em solução. –– Aspecto da solução após reconstituição. –– Compatibilidade com soros intravenosos. –– Compatibilidade com recipiente de PVC. –– Necessidade de proteção da luz. –– Utilização de equipos e agulhas com filtro. –– Tempo de estabilidade do frasco após aberto. –– Local adequado de conservação do frasco após reconstituição e dos soros intravenosos após adição do medicamento. –– Demais informações específicas de cada medicamento. Na falta de tabelas ou manuais, consultar as bulas, os centros de informação sobre medicamentos ou o farmacêutico. Torriani.indb 62 27/07/2015 15:56:37 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 63 Quando houver dúvidas em relação ao que foi prescrito/receitado, con- firmar antes do preparo com o farmacêutico e com o prescritor. Também é recomendado ouvir os questionamentos dos pacientes e, no caso de dúvidas, consultar a equipe de saúde. Utilizar técnica asséptica: manipulação sem comprometer a esterilidade (contaminação microbiológica). Utilizar seringa e agulha estéril novas para cada preparo. O preparo deve ocorrer em local designado para essa tarefa: iluminado, silencioso, limpo e afastado de áreas aonde podem ser colocados itens potencialmente contaminados, ou seja, qualquer item que possa ter entrado em contato com sangue ou fluidos corporais, como seringas, agulhas, tubos de coleta de sangue, equipos de infusão, entre outros. Conferir na prescrição médica os dados do paciente, o medicamento, a via de administração, a dose (quantidade e concentração), o horário e o intervalo entre doses. Realizar dupla checagem nos cálculos de doses quando tratar-se de medicamentos de alta vigilância e sempre que julgar necessário. Essa rotina já é estabelecida em alguns serviços de saúde. Higienização das mãos, conforme rotina específica do serviço de saúde. Ampola, frasco-ampola e, especificamente, a tampa de borracha do frasco-ampola devem ser desinfetados com álcool 70% antes da perfuração com a agulha. Ao utilizar ampolas, envolver a parte superior com uma gaze estéril e verificar se o conteúdo total da ampola encontra-se na parte inferior antes de quebrá-la. Não encostar nas agulhas e inserções de soros. Agulhas ou outros dispositivos não devem permanecer inseridos na tampa de borracha do frasco-ampola de múltiplas doses. O frasco-ampola pode ser de uso único (sem estabilidade após abertura do frasco, ou seja, deve ser descartado após aberto) e de múltiplas doses (tempo de estabilidade conhecido sob determinadas condições de preparo e armazenamento). Ampolas são de uso único e não devem ser guardadas após abertas. Apoiar o frasco-ampola na bancada ao inserir a agulha para evitar acidentes com perfurocortantes. No frasco-ampola, o volume de líquido a ser removido deve ser substituído por uma quantidade equivalente de ar, antes de aspirar a dose do medicamento. Essa substituição deve ser cautelosa: se colocar pouco ar, será difícil aspirar o medicamento; se colocar muito ar, o medicamento pode ser expelido para fora da seringa. Necessário confirmar medicamentos incompatíveis com essa técnica. Evitar tocar no êmbolo das seringas. Os medicamentos devem ser preparados próximo ao horário da administração para não comprometer a estabilidade e evitar erros de medicação. Sempre rotular os medicamentos preparados com os dados de identificação completos do paciente (nome e prontuário) e do preparo (data, hora, tipo e volume do diluente utilizado). Torriani.indb 63 27/07/2015 15:56:37 64 Torriani, Santos, Echer & Barros Sempre conferir a validade do medicamento imediatamente antes do pre- paro: não utilizar medicamentos ou sobras de frascos multidoses vencidos. Observar o aspecto do medicamento antes de aspirar a dose prescrita e não utilizar no caso de alterações de cor do líquido ou pó, partículas flutuantes no líquido e turvação, entre outras alterações diferentes da apresentação usual. Quanto à técnica de preparo de injetáveis, a maioria dos serviços de saúde disponibiliza protocolos para executar essa tarefa, os quais devem ser seguidos a fim de padronizar condutas. Descartar os materiais utilizados conforme protocolos institucionais. Consultar a farmácia do serviço de saúde sobre dúvidas no preparo. MEDICAMENTOS SÓLIDOS ORAIS (CÁPSULAS E COMPRIMIDOS) Cápsulas e comprimidos são formas farmacêuticas sólidas utilizadas nos serviços de saúde e são predominantemente produzidas pela indústria farmacêutica. No entanto, a produção em larga escala e as exigências de mercado da indústria refletem na inexistência de diversas doses de medicamentos e formas farmacêuticas para suprir diferentes esquemas terapêuticos. As práticas adotadas nos serviços de saúde para lidar com essas situações são a partição de comprimidos e as derivações farmacêuticas. Para garantir preparações seguras, recomenda-se conhecer os problemas inerentes a tais processos e as melhores práticas de manipulação. Partição de comprimidos Partir comprimidos é uma prática comum e tem como objetivos auxiliar na deglutição, flexibilizar doses e, por vezes, reduzir custos. Ao cogitar a possibilidade de dividir comprimidos, deve-se estar ciente das seguintes condições: A acurácia da divisão pode ser influenciada pelo tamanho, forma, dureza do comprimido e pelo método de partição (manual ou mecânico). A distribuição da dose em partes iguais é questionável, especialmente em comprimidos não sulcados, redondos e revestidos. Também não é recomendado triturar os comprimidos para posterior partição. A presença de sulcos não garante a partição do comprimido em partes iguais, apenas é uma estratégia adotada pela indústria para facilitar a partição; mas nem todos os comprimidos sulcados podem ser partidos. Perda de conteúdo devido à pulverização e à fragmentação do comprimido. Risco de contaminação com outros pós ou microrganismos (presentes no material de preparo/fracionamento – lâminas, bancada, cortadores de comprimidos). Torriani.indb 64 27/07/2015 15:56:37 65 Medicamentos de A a Z: Enfermagem Risco de perdas físico-químicas provenientes da exposição do sólido à condições ambientais (temperatura elevada, luminosidade, ar, umidade). Alteração na estabilidade: a partir do momento em que a partição do comprimido expõe seu núcleo, ele pode não ter mais o mesmo perfil de estabilidade determinado pelo fabricante. Por isso, recomenda-se não usar sobras de comprimidos partidos. Medicamentos com estreita faixa terapêutica não devem ser partidos (digoxina, varfarina, citalopram). Fármacos que não devem ser partidos, triturados ou abertos estão descritos no Quadro 4.2. A partição é uma decisão que deve ser compartilhada entre médico, farmacêutico e paciente, uma vez que usar os comprimidos inteiros é a maneira mais segura para garantir a dose correta. Quadro 4.2 Medicamentos que não devem ser abertos, partidos ou triturados Forma farmacêutica Justificativa Comprimido sublingual Destinado a ser colocado debaixo da língua, onde o princípio ativo é absorvido através da mucosa oral. Comprimido efervescente Possui componentes que reagem e liberam dióxido de carbono quando dissolvido em água. A umidade do ambiente pode prejudicar essa reação. Comprimido de liberação prolongada (estendida, sustentada, gradual, lenta) Desenvolvido para modificar a liberação do princípio ativo, ou seja, permite redução na frequência das doses. O mecanismo de prolongar a absorção é prejudicado, e os pacientes recebem a dose total mais rápido do que o desejado se o comprimido for triturado. Comprimido de liberação retardada (gastrorresistente, de revestimento entérico) Destinado para liberação retardada do princípio ativo, pois resistem ao fluido gástrico e seu baixo pH e liberam o princípio ativo no fluido intestinal. Cápsula contendo pós irritantes Ao abrir as cápsulas, os pós podem irritar olhos, pele e mucosas tanto do paciente quanto do profissional de saúde. Torriani.indb 65 27/07/2015 15:56:37 66 Torriani, Santos, Echer & Barros Derivações farmacêuticas Em algumas farmácias de serviços de saúde há o preparo de derivações farmacêuticas a partir de comprimidos ou cápsulas, isto é, o preparo de uma suspensão ou solução oral com base em estudos de estabilidade da forma sólida no veículo apropriado (água, xarope) e que pode ser utilizado por um período de tempo maior com garantia de estabilidade. Essas preparações atendem pacientes com dificuldade de deglutição, em uso de SNG ou SNE pela falta de formulação líquida alternativa e também neonatos, crianças e idosos com necessidade de doses inexistentes comercialmente. Na manipulação, é necessário considerar algumas características dos comprimidos, cápsulas e líquidos para assegurar o preparo correto dos medicamentos, tais como: Quando houver dificuldade de deglutição de comprimidos ou cápsulas, deve-se discutir alternativas com a equipe de saúde: disponibilidade de uma formulação líquida, possibilidade de dissolvê-los em água, alteração do medicamento ou da via de administração. Para preparar uma derivação estável e eficaz, deve-se estudar as características do sólido a ser triturado e do líquido resultante, como solubilidade, estabilidade física, química e microbiológica, palatabilidade, tipo de revestimento, recipiente adequado (interação com plástico ou vidro) e exposição à luz. Isso significa que nem todas as formas sólidas podem ser derivadas, assim como nem todas as preparações se mantêm estáveis, visto que muitas são de uso imediato. Nem todas as derivações se mantêm estáveis sob refrigeração, pois podem precipitar. Portanto, é imprescindível seguir as orientações fornecidas pelo farmacêutico. Medicamentos via sonda O medicamento deve estar sempre na forma líquida para causar menos oclusões da sonda. Soluções, elixires e suspensões são preferíveis a xaropes. Verificar a osmolaridade das preparações líquidas, pois preparações hi- perosmolares ou muito viscosas podem provocar efeitos adversos, como diarreia e oclusões na sonda, e devem ser diluídas em pelo menos 10 a 30 mL de água estéril. Avaliar formulações contendo sorbitol a fim de evitar desconfortos gastrintestinais. Quando as formas líquidas não estiverem disponíveis, pode-se triturar comprimidos ou abrir cápsulas e transformá-los em líquido com a adição de 10 a 30 mL de água estéril. Optar por seringas orais/enterais para administração via oral ou via sonda. Não utilizar água da torneira ou água mineral. Não misturar medicamentos na mesma seringa e diretamente nas fórmulas enterais. Medicamentos citotóxicos não devem ser triturados. Caso não existam alternativas terapêuticas, manipular em Cabine de Segurança Biológica (CSB) e utilizar os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) específicos. Torriani.indb 66 27/07/2015 15:56:37 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 67 A partição de comprimidos e as derivações farmacêuticas são comuns nos serviços de saúde e, por vezes, necessárias. No entanto, é preciso considerar que a biodisponibilidade, a eficácia terapêutica e o perfil dos efeitos adversos podem ser alterados quando comparados à forma original. Portanto, recomenda-se sempre discutir com o farmacêutico e dar preferência para medicamentos disponíveis comercialmente. MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS: INJETÁVEIS E ORAIS Os medicamentos citotóxicos demandam cuidados especiais no processo de preparo. Os agentes antineoplásicos são os principais representantes dessa categoria e considerados perigosos porque apresentam características de carcinogenicidade, teratogenicidade, toxicidade reprodutiva ou ao desenvolvimento, entre outros. Alguns agentes antivirais, hormônios e imunossupressores também são considerados perigosos e requerem cuidados especiais no manuseio. Os profissionais de saúde e outros trabalhadores envolvidos na logística dos medicamentos podem estar expostos aos efeitos citotóxicos durante o processo de fabricação, transporte, distribuição, recebimento, armazenamento, preparação, administração e descarte. Farmacêuticos e enfermeiros envolvidos no preparo e na administração dos medicamentos são os grupos de profissionais com maior potencial de exposição ocupacional, principalmente pelas vias inalatória, dérmica e oral. A inalação pode ocorrer através da formação de aerossóis e pó durante o preparo dos medicamentos. A exposição dérmica pode ocorrer ao tocar superfícies contaminadas durante preparo, administração ou descarte dos medicamentos e excretas de pacientes. A exposição oral pode ocorrer pelo contato de mãos contaminadas com a boca ou ingestão de alimentos contaminados. A exposição aumenta os riscos do aparecimento de erupções cutâneas, dores de cabeça, reações alérgicas, perdas de cabelo, problemas reprodutivos (incluindo aborto espontâneo, infertilidade, malformação congênita) e, possivelmente, câncer. Diante desses riscos, o preparo de medicamentos citotóxicos requer cuidados especiais para preservar a segurança dos profissionais de saúde, além daqueles cuidados descritos anteriormente tanto para injetáveis quanto para sólidos orais. Para preservar a segurança microbiológica e a eficácia terapêutica, recomenda-se proceder da seguinte forma: A manipulação deve ocorrer em CSB específica. Utilizar EPIs: dois pares de luvas descartáveis, avental descartável com mangas longas, livre de partículas, baixa permeabilidade e punhos ajustados, além de máscara e óculos de proteção. Máscaras cirúrgicas são inapropriadas, pois não previnem a inalação de aerossóis. Lavar as mãos antes e após colocar as luvas. Descartar as luvas em recipiente específico para resíduos citotóxicos. Dar preferência para utilização de dispositivos de transferência em sistema fechado que não utilizam agulhas a fim de limitar a formação de aerossóis. Dar preferência às conexões rosqueáveis. Torriani.indb 67 27/07/2015 15:56:37 68 Torriani, Santos, Echer & Barros Os equipos de infusão devem ser preenchidos com a solução diluente correspondente e não com o medicamento, dentro da CSB. Não expulsar o ar de seringas preenchidas com medicamentos citotóxicos fora da CSB. Disponibilizar um kit de derramamento nas áreas de manipulação, armaze- namento, administração e transporte de medicamentos citotóxicos contendo, no mínimo: luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, descrição do procedimento, formulário para registro do derramamento e recipiente identificado para recolhimento de resíduos. Os serviços de saúde, comumente, editam a sua própria lista de medicamentos que necessitam cuidados especiais e disponibilizam as recomendações de preparo com base em legislações locais e diretrizes nacionais e internacionais. Portanto, ser proativo e buscar informações acerca das características do medicamento a ser manipulado é uma forma de prevenir erros de medicação e atuar em prol da segurança do paciente e do profissional da saúde. LEITURAS SUGERIDAS ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993;50(2):305-14. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. A.S.P.E.N. enteral nutrition practice recommendations. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122-67. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [Internet]. Brasília: MS; 2013 [capturado em 31 maio 2015]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Buchanan EC, Schneider PJ. Compounding sterile preparations. 3rd ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. Centers for Disease Control and Prevention. Site [Internet]. Atlanta: CDC; 2015 [capturado em 04 jun 2015]. Disponível em: http://www.cdc.gov/niosh/. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prática de enfermagem. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Site [Internet]. Belo Horizonte: ISMP Brasil; 2013 [capturado em 04 jun 2015]. Disponível em: http://www. ismp-brasil.org/site/. Pan American Health Organization. Safe handling of hazardous chemotherapy drugs in limited-resource settings. Washington: PAHO; 2013. Potter PA, Perry AG, Hall M, Stockert PA. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. The United State Pharmacopeia. USP 31 NF 26: U.S. pharmacopoeia: national formulary. Rockville: USP; 2008. Thompson JE, Davidow LW. A prática farmacêutica na manipulação de medicamentos. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013. United States Department of Labor. Occupational Safety and Health Administration [Internet]. Washington; 2015 [capturado em 04 jun 2015]. Disponível em: https://www.osha.gov/. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(24):2347-57. Torriani.indb 68 27/07/2015 15:56:37 5 Segurança na administração de medicamentos Ana Elisa Bauer Camargo Silva Fernanda Raphael Escobar Gimenes Isabel Cristina Echer Mayde Seadi Torriani A administração de medicamentos é a última etapa de um processo que engloba uma série de ações direcionadas para o cumprimento da terapêutica medicamentosa prescrita. É um procedimento de responsabilidade da enfermagem e, para ser executado, exige que os profissionais possuam conhecimentos, habilidades e atitudes construídos em bases científicas e nos princípios de qualidade e segurança do paciente. Apesar da importância dos medicamentos para o tratamento de pacientes, pesquisas apontam, há décadas, que os medicamentos nem sempre são administrados de forma correta. Erros na administração de fármacos são comuns nos serviços de saúde, correspondendo de 1,7 a 59,1% do total de oportunidades para erros. Os erros de medicação, de acordo com conceitos apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), são qualquer evento evitável que pode causar ou conduzir ao uso inadequado do medicamento ou dano ao paciente. Vários são os tipos de erros que podem ocorrer na administração de fármacos, como: Erros de medicamento: administração de uma substância não prescrita pelo médico. Erros de dosagem: administração do medicamento em dosagens diferentes daquelas prescritas pelo médico. Erros em dose extra: administração de uma ou mais unidades de dosagem, além da prescrita. Erros de omissão: qualquer dose não administrada conforme prescrição. Erros de via: administração pela via errada ou por uma via diferente da prescrita. Erros devido ao horário incorreto: administração de medicamento fora dos horários predefinidos pela instituição ou diferentes do prescrito. Erros de apresentação: administração de um medicamento em apresen- tação diferente da prescrita. Erros de infusão/gotejamento: infusão ou gotejamento incorreto pela via intravenosa. Torriani.indb 69 27/07/2015 15:56:37 70 Torriani, Santos, Echer & Barros Erros de incompatibilidade físico-química: administração de dois ou mais medicamentos que são física ou quimicamente incompatíveis juntos em uma mesma seringa, equipo de soro ou recipiente. Erros devido à utilização de técnicas incorretas na administração: uso de procedimentos inconvenientes ou técnicas impróprias, como falhas nas técnicas de assepsia e da higienização das mãos. Erros de administração de medicamento deteriorado: administração de um medicamento que expirou ou com comprometimento da integridade física ou química. Erros de monitorização: falha em avaliar um regime prescrito para adequação e/ou detecção de problemas, ou falha na utilização adequada de dados clínicos e laboratoriais para a avaliação da resposta do paciente à terapia prescrita. Erros de documentação: falha em documentar a administração do medicamento no prontuário do paciente. Os erros de medicação podem trazer sérias consequências para os pacientes, como gerar incapacidades, aumentar o tempo de internação, tratamento e recuperação, assim como impedir o retorno as suas atividades, devido a sequelas. Em casos mais graves, podem levar à morte. Os erros de administração de medicamentos também impõem consequências econômicas às instituições e ao sistema de saúde. Calcula-se que o custo anual de morbidade e mortalidade referente a erros na medicação, nos Estados Unidos, seja em torno de 76,6 bilhões de dólares. Implicações para os profissionais de enfermagem também são evidenciadas com punições administrativas, éticas, civis e legais, além de impactos psicológicos e emocionais, como sentimentos de pesar, vergonha, culpa e medo. As causas dos erros podem estar relacionadas com fatores individuais (déficit de atenção, deficiências da formação) e sistêmicos (iluminação, barulho, interrupções, déficit nas capacitações, falta de profissionais, falha na comunicação, problemas nas políticas e procedimentos ou utilização de produtos inadequados para medicar o paciente). Faz-se necessário conhecer as causas dos erros de administração de medicamentos para que ações preventivas sejam identificadas e implantadas nos serviços de saúde em favor da segurança do paciente. O Ministério da Saúde do Brasil, por meio da Portaria n° 529 de 1º de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional Segurança do Paciente (PNSP) com os objetivos de melhorar a qualidade da assistência prestada aos pacientes e de reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde públicos e privados brasileiros, incluindo a administração incorreta de fármacos.2 PREVENÇÃO DOS ERROS NO PROCESSO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Algumas estratégias são indicadas para prevenção de erros na administração de medicamentos, como a adoção dos nove "certos": Torriani.indb 70 27/07/2015 15:56:37 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 71 paciente certo; medicamento certo; via de administração certa; horário de administração certo; dose certa; documentação certa (registro certo); ação certa; apresentação/forma certa; resposta certa/ação do medicamento certa. Atender a esses "certos" não garantem a segurança na administração, mas segui-los pode prevenir a ocorrência de erros. Os profissionais de enfermagem precisam estar atentos a outros cuidados e exigências para uma medicação segura, como: Preparar o material necessário e higienizar as mãos antes e após a ad- ministração de medicamentos. Antes da administração, conferir na prescrição ou no receituário médico o nome do paciente e o do medicamento, a apresentação farmacológica, a dose a ser administrada, o diluente (tipo e volume), a via de administração, o horário, a velocidade, o tempo de infusão e o intervalo entre as doses. Verificar também a identificação completa e legível do prescritor (nome completo, número de registro do conselho profissional e assinatura). Recomenda-se incluir o número do celular do prescritor para que a equipe de enfermagem possa esclarecer dúvidas. Conferir informações do paciente: nome, idade, registro, alergias e sinais vitais. Registrar, com destaque no prontuário, as alergias relatadas pelo paciente ou responsável. Em sistema informatizado, essa informação deve aparecer na tela do computador, como alerta para toda a equipe. Evitar o uso de abreviaturas na prescrição de medicamentos e registros de enfermagem. No caso de medicamentos de uso “se necessário”, antes de administrar, certificar-se se já não ultrapassou a dose máxima diária. Doses prescritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada e verificação de dúvidas junto ao prescritor, pois podem resultar em doses 10 ou 100 vezes superiores à desejada. Em casos de dúvidas em relação aos medicamentos prescritos, consultar o enfermeiro, médico ou farmacêutico. Utilizar etiquetas ou rótulos nos medicamentos preparados com os mesmos identificadores do paciente e com dados completos do medicamento, conforme padrão existente. Utilizar pulseiras com código de barras para identificação dos pacientes com um mínimo de dois identificadores: nome e prontuário, por exemplo. Promover ações para evitar que dois pacientes com o mesmo nome fiquem internados, simultaneamente, no mesmo quarto ou enfermaria. Avaliar a compatibilidade do medicamento a ser administrado com os produtos utilizados na administração (seringas, cateteres, sondas, equipos). Torriani.indb 71 27/07/2015 15:56:37 72 Torriani, Santos, Echer & Barros Garantir a identificação e o acondicionamento dos medicamentos po tencialmente perigosos ou de alta vigilância de maneira clara e diferenciada. Instituir a dupla checagem para administração das doses de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância. Realizar a checagem do código de barra da pulseira do paciente, na beira do leito, antes da administração do medicamento. Disponibilizar material e equipamentos adequados e padronizados para administração de fármacos como, por exemplo, bombas de infusão. Realizar a assepsia do local da aplicação de medicamentos por via parenteral. Administrar o medicamento no horário correto, para garantir adequada resposta terapêutica. Ultrapassar 30 minutos dos horários preestabelecidos no aprazamento da prescrição médica, para mais ou para menos, pode comprometer a biodisponibilidade do fármaco no organismo. Aferir a velocidade ou taxa de infusão do medicamento de forma correta. Conferir a velocidade de gotejamento, a programação e o funcionamento das bombas de infusão em caso de substâncias de infusão contínua. Checar na prescrição a administração do medicamento a cada dose realizada. A prática de registro ou simples checagem de medicamentos antes da conclusão da administração não deve ser realizada. O registro de enfermagem no prontuário deve conter informações sobre o procedimento, a observação da ação e a resposta e/ou acontecimentos que envolvem a assistência prestada ao paciente. Todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos, tais como adiamentos, cancelamentos, desabastecimento e recusa do paciente também devem ser registradas. As reações adversas e os incidentes sem dano ou com dano ao paciente devem, ainda, ser comunicados à equipe de saúde e notificados para o Núcleo de Segurança do Paciente da instituição. Envolver o paciente no processo de cuidar. Os profissionais de saúde devem ensinar os pacientes sobre o nome dos medicamentos, aspecto (cor e formato), dosagem, ação, horários e intervalos entre os fármacos, potenciais eventos adversos e possíveis interações medicamentosas, assim como orientá-lo a notificar alergias e/ou reações adversas. Em casos de esquecimento de dose, para a maioria dos medicamentos, deve-se orientar o paciente para que tome assim que lembrar. No entanto, se estiver próximo do horário da dose seguinte, pular a dose esquecida e tomar a do horário normal. Nunca dobrar as doses para compensar a do esquecimento. Em casos de dúvida, consultar a equipe de saúde. Promover comunicação adequada: disponibilizar protocolos voltados para a transferência do paciente de maneira segura; adotar métodos eficientes para melhorar a qualidade das informações transmitidas pelos profissionais de saúde durante a realização da passagem de plantão (como o método Situation, Background, Assessment e Recommendation – SBAR) e sobre alterações na prescrição de medicamentos; instituir a prescrição médica eletrônica e protocolos voltados para a prescrição verbal ou por telefone (restringir o seu uso para os casos de emergência médica); identificar e eliminar barreiras na comunicação. Torriani.indb 72 27/07/2015 15:56:37 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 73 É de responsabilidade do enfermeiro o planejamento de ações como disponibilizar recursos materiais e ambientes seguros, além de colaborar para a educação da equipe de enfermagem para o desempenho da atividade. Outras iniciativas que podem ser efetivadas na instituição Informações sobre os medicamentos: existência de fontes de dados atualizadas e acuradas do medicamento e da forma de uso, que estejam disponíveis para todos os profissionais de saúde. Possuir informações atualizadas, claras e precisas sobre interações medicamentosas e estabilidade dos medicamentos utilizados na instituição. Realizar a conciliação medicamentosa na admissão do paciente. Embalagem, rótulo e nomenclatura do medicamento: os serviços de saúde devem garantir que todos os medicamentos sejam disponibilizados para uso em dose unitária e rotulados de maneira clara. Estoque e armazenamento: distribuição, pela farmácia, dos medicamentos em horário próximo ao da administração; atenção à validade do fármaco; devolução dos produtos não utilizados; eliminação dos estoques de medicamentos; restrição ao acesso a medicamentos potencialmente perigosos. Aquisição, uso e monitoração de tecnologias: adoção de sistemas eficientes e seguros por código de barras, de modo a assegurar a administração do medicamento certo, no paciente certo, na dose certa, na via certa, no horário certo e na forma farmacêutica certa. Padronização de materiais, medicamentos e tecnologias. Capacitação dos profissionais: educação permanente/continuada da equipe de enfermagem e demais profissionais de saúde envolvidos com a medicação. Conforme as políticas, procedimentos e protocolos vão sendo atualizados, e tais políticas devem estar prontamente disponíveis para toda a equipe de saúde. Qualidade dos processos e gerenciamento de riscos: os serviços de saúde devem instituir uma cultura que encoraje as pessoas a discutirem e notificarem os erros de medicação e os quase erros de um modo não punitivo, para que os fatores causais sejam identificados e as medidas corretivas instituídas. Criação de uma comissão multiprofissional: abordagem sistêmica para tratar de assuntos relacionados à segurança do paciente, prevenir e reduzir os eventos adversos de maneira educativa, aprender com os erros, modificar os processos, implantar medidas de acompanhamento e avaliação do uso de fármacos, assim como de notificação e revisão dos erros de medicação e eventos adversos. Realização de pesquisas: incentivar a realização de pesquisas para análise das causas dos erros com o objetivo de identificar de forma multiprofissional estratégias de prevenção. Cultura justa: criar um ambiente aberto e honesto para a notificação dos erros de medicação, em que a responsabilidade entre indivíduos e organizações seja compartilhada no planejamento/gerenciamento dos sistemas. A administração de substâncias exige comprometimento da instituição e dos profissionais de saúde com a segurança dos pacientes. Torriani.indb 73 27/07/2015 15:56:37 74 Torriani, Santos, Echer & Barros LEITURAS SUGERIDAS Anderson P, Townsend T. Medication errors: don´t let them happen to you. Am Nurse Today. 2010;5(3):23-8. Anselmi ML, Peduzzi M, Dos Santos CB. Errors in the administration of intravenous medication in Brazilian hospitals. J Clin Nurs. 2007;16(10):1839-47. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the ‘Iberoamerican study of adverse events’(IBEAS). BMJ Qual Saf. 2011. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Fiocruz. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasília: MS; 2013 [capturado em 02 abr 2014]. 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Torriani.indb 75 27/07/2015 15:56:37 6 Orientações de autoadministração de medicamentos por via subcutânea Ana Elisa Bauer Camargo Silva Fernanda Raphael Escobar Gimenes Isabel Cristina Echer Mayde Seadi Torriani O número de pessoas com doenças crônicas tem aumentado gradativamente no Brasil e no mundo, promovendo a utilização de diversas modalidades de tratamento. Entre os tratamentos existentes está a utilização de medicamentos por via subcutânea (SC), na qual o fármaco é injetado no tecido abaixo da derme, fazendo com que sua absorção seja mais lenta, quando comparada com a via intramuscular, por ser menos vascularizada. A administração de medicamentos por via SC pode ser realizada pelo próprio paciente e tem se configurado uma atividade comum entre essa população. Este capítulo tem o objetivo de apresentar orientações básicas sobre a autoadministração de medicamentos que são tradicionalmente injetados na via SC, dentre os quais podemos citar insulina, enoxaparina e eritropoetina. AUTOADMINISTRAÇÃO DE INSULINA A insulina é classificada pelo Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) como uma substância potencialmente perigosa porque apresenta margem terapêutica estreita e risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falhas no processo de utilização.1 Por conseguinte, é necessário que profissionais de saúde e pacientes estejam aptos a realizar a administração de insulina de maneira segura. A autoadministração é feita por via SC, e as melhores regiões para a injeção do medicamento são: face posterior externa do braço: 3 a 4 dedos abaixo da axila e acima do cotovelo; abdome: flancos direito e esquerdo, distante 3 a 4 dedos da cicatriz umbilical; coxas: faces anterior e lateral externa; nádegas: quadrante superior lateral externo. Torriani.indb 76 27/07/2015 15:56:37 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 77 Algumas recomendações básicas na autoadministração de insulina envolvem os itens a seguir. A Figura 6.1 ajuda a compreender a realização da prega cutânea e a inserção da agulha: Lavar e secar as mãos antes e após cada aplicação. Certificar-se da dose correta a ser utilizada, a qual consta no receituário médico. Avaliar atentamente o local da injeção, evitando a aplicação em áreas com lipodistrofias e com presença de lesões. Realizar corretamente o rodízio dos locais de aplicação (dividir cada re- gião recomendada em pequenas áreas, com uma distância de cerca de 1 centímetro entre elas; evitar a área da última aplicação durante 14 dias; nos casos de múltiplas aplicações, fixar uma região para cada horário e alternar entre as áreas de aplicação da mesma região). Optar por seringas para insulina que possuem agulha fixa. No caso das seringas para insulina com agulha fixa sem dispositivo de segurança, optar por aquelas com graduação de 30 ou 50, quando a dose prescrita for ímpar, pois elas são divididas de uma em uma unidade. Utilizar agulha de comprimento adequado e realizar a técnica correta na aplicação. Para o uso de canetas recarregáveis e descartáveis, utilizar o refil do mesmo fabricante. No caso de paciente que faz uso de mais de uma insulina, utilizar uma caneta recarregável para cada tipo de hormônio. Homogeneizar a insulina humana de ação intermediária e bifásica (NPH), movimentando suavemente o frasco de 10 a 20 vezes. Quando for necessário associar dois tipos de insulina na mesma seringa (p. ex., insulina NPH e insulina regular), utilizar sempre a seringa com agulha fixa. Realizar a desinfecção da borracha do frasco de insulina com algodão embebido em álcool 70% antes de introduzir a agulha. Injetar no frasco uma quantidade de ar correspondente à dose a ser aspirada para evitar a formação de vácuo. Eliminar bolhas de ar da seringa, se existentes. Manter a agulha protegida até o momento da aplicação. Ao associar insulina NPH e insulina regular (R), seguir a ordem: injetar no frasco de insulina NPH quantidade de ar correspondente à dose a ser aspirada e reservar; injetar no frasco de insulina R uma quantidade de ar correspondente à dose a ser aspirada e aspirar a dose correspondente em seguida; eliminar as bolhas de ar da seringa, se existentes; introduzir a agulha da seringa contendo insulina R no frasco de insulina NPH e aspirar a dose correspondente. Conferir observando que o total de insulina na seringa deve ser igual à soma das doses das duas insulinas. Antes de realizar a injeção na área selecionada, realizar a prega cutânea, preferencialmente, com os dedos polegar e indicador para evitar o risco de injeção no músculo. Torriani.indb 77 27/07/2015 15:56:37 78 Torriani, Santos, Echer & Barros Figura 6.1 Realização da prega cutânea e inserção da agulha para aplicação de insulina. Introduzir a agulha no ângulo correto, considerando se o paciente é adulto ou criança e o tamanho da agulha. Manter a prega cutânea durante a injeção de insulina para garantir que toda a dose tenha sido administrada. Aguardar, no mínimo, 5 a 10 segundos antes de retirar a agulha da pele e, em seguida, desfazer a prega cutânea. Realizar suave pressão local por alguns segundos, caso ocorra sangra- mento. Não massagear o local da aplicação da insulina. Descartar os materiais em coletor apropriado. Não reutilizar seringas e agulhas. AUTOADMINISTRAÇÃO DE ENOXAPARINA A enoxaparina é um anticoagulante de baixo peso molecular e também considerado um medicamento potencialmente perigoso pelo ISMP-Brasil.1 Logo, algumas estratégias devem ser adotadas com o objetivo de reduzir os riscos associados à utilização desse fármaco. O medicamento é límpido e incolor ou levemente amarelado e vem pronto para uso em seringas descartáveis, pré-enchidas, com sistema de segurança e nas seguintes apresentações: 20 mg/0,2 mL; 40 mg/0,4 mL; 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL. As seringas devem ser conservadas em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC, protegidas da luz), longe do calor e da umidade. A autoadministração de enoxaparina é feita por via SC e a melhor região para a injeção do medicamento é o abdome, nos flancos direito e esquerdo. Algumas recomendações básicas na autoadministração de enoxaparina envolvem as indicações a seguir: Nunca administrar o medicamento por via intramuscular. Não administrar em crianças. Monitorar a contagem de plaquetas devido ao risco de trombocitopenia. Comunicar imediatamente a ocorrência de sangramento em qualquer local. Lavar as mãos antes e após a aplicação do medicamento. Torriani.indb 78 27/07/2015 15:56:38 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 79 Avaliar atentamente o local da injeção, antes de cada aplicação, quanto à presença de lesões. Ao retirar a capa protetora da agulha, observar a presença de uma gota na ponta da agulha e, em caso afirmativo, removê-la através de batidas suaves no corpo da seringa e com a agulha apontada para baixo. Nunca remover a bolha de ar de dentro da seringa. Se necessário, realizar o ajuste da dose apenas das seringas graduadas de 60 mg/0,6 mL; 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL, segurando a seringa com a agulha apontada para baixo (de modo a manter a bolha de ar na seringa) e expelindo o excesso de medicamento até que se obtenha a dose desejada para que o dispositivo de segurança seja acionado após o término da injeção. Realizar a autoadministração preferencialmente na posição deitada ou sentada, no tecido subcutâneo da parede abdominal (flancos), alternando entre os lados esquerdo e direito. Realizar a prega cutânea com os dedos polegar e indicador e introduzir a agulha perpendicularmente à pele. Manter a prega cutânea durante toda a injeção. Não aspirar o medicamento antes de injetá-lo no tecido subcutâneo. Baixar o êmbolo da seringa completamente para que o dispositivo de segurança seja acionado. Retirar a agulha no mesmo ângulo da introdução. Não massagear o local da injeção. Descartar a seringa em saco plástico fechado e retornar para o hospital para o descarte correto em lixo apropriado. Para os pacientes em uso de anticoagulantes orais (varfarina) e que vão realizar algum procedimento cirúrgico, está indicada a realização de “ponte” com heparina de baixo peso molecular (HBPM). Nesse caso, o paciente deve ser muito bem orientado pela equipe sobre autoadministração, cuidados com o medicamento e indicação dos dias que deverá suspender o anticoagulante oral e utilizar a HBPM. Essas orientações devem ser fornecidas ao paciente por escrito. AUTOADMINISTRAÇÃO DE ERITROPOETINA Eritropoetina humana recombinante representa a terapia de escolha no tratamento da anemia causada por insuficiência renal crônica, no tratamento de anemia associada ao câncer e à aids, nos procedimentos pré e peri-operatórios e no tratamento da artrite reumatoide. A eritropoetina pode ser administrada por via IV ou SC, sendo essa última a via preferencial e o foco deste capítulo. O medicamento deve ser mantido na geladeira, entre 2 e 8ºC, e para ser transportado deve ser acondicionada em embalagem térmica fechada com bolsas de gelo gel. Importante acondicionar os frascos em sacos plásticos para reduzir as chances de danificar os rótulos com umidade, sob pena de perder as informações de lote e validade e, consequentemente, a rastreabilidade. Além disso, o fármaco deve ser acondicionado em sua Torriani.indb 79 27/07/2015 15:56:38 80 Torriani, Santos, Echer & Barros embalagem original até o momento do uso. Algumas publicações garantem a estabilidade do fármaco em temperatura inferior a 30ºC por até 24 horas. Quando houver dor no local da aplicação e tornar-se fator limitante, o profissional de saúde deve ser comunicado imediatamente. A autoadministração de eritropoetina é feita por via SC e as melhores re giões para a injeção do medicamento são a face posterior externa do braço e as nádegas (quadrante superior lateral externo). São apresentadas, a seguir, algumas recomendações básicas na autoadministração de eritropoetina. Nunca administrar o medicamento por via intramuscular. Não agitar o frasco antes da injeção. No caso em que o medicamento não vier pronto para uso, realizar a reconstituição do pó liofilizado seguindo estes passos: 1. remover o lacre plástico do frasco-ampola; 2. realizar a desinfecção da borracha do frasco-ampola com algodão embebido em álcool 70%; 3. realizar a desinfecção do gargalo da ampola do diluente próprio (que acompanha o pó liofilizado) com algodão embebido em álcool 70% e abrir a ampola com o auxílio de um algodão seco ou gaze; 4. aspirar o conteúdo da ampola de diluente com seringa e agulha; 5. injetar o diluente no frasco-ampola vagarosamente; 6. realizar movimentos suaves até a completa dissolução do pó liofilizado (a solução deverá apresentar aspecto incolor e transparente); 7. aspirar a dose correspondente do frasco-ampola; 8. eliminar bolhas de ar da seringa, se existentes; 9. manter a agulha protegida até o momento da aplicação; 10. administrar o medicamento logo após a reconstituição; No caso de o medicamento estar pronto para uso, seguir os passos 1, 2, 7, 8 e 9. Não repetir injeções no mesmo local (realizar o rodízio dos locais de aplicação). Não reutilizar o frasco-ampola após aspirar a dose a ser administrada. Nesse caso, desprezar o resto do medicamento. Descartar os materiais em lixo apropriado. Não reutilizar seringas e agulhas. LEITURAS SUGERIDAS Bing CM, Chamallas SN, Filibeck DJ, Hayes JM, Limburg-Mancini B, McNamara KM, et al. Extended stability for parenteral drugs. 4th ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: anemia em pacientes com insuficiência renal crônica alfapoetina. Brasília: MS; 2010. Torriani.indb 80 27/07/2015 15:56:38 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 81 Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia 2011-2013. In: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Pocket book 2011-2013 [Internet]. 5. ed. 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Torriani.indb 81 27/07/2015 15:56:38 Torriani.indb 82 27/07/2015 15:56:38 PARTE II Luciana dos Santos Isabel Cristina Echer Mayde Seadi Torriani Elvino Barros Raquel Guerra da Silva Torriani.indb 83 27/07/2015 15:56:38 Torriani.indb 84 27/07/2015 15:56:38 A ABACAVIR (ABC) Grupo farmacológico. Antirretroviral; inibidor da transcriptase reversa análogo aos nucleosídeos (ITRAN). Nome comercial. ►► Referência. Ziagenavir (GlaxoSmithKline) Apresentações. Cpr de 300 mg; sol oral de 20 mg/mL com 240 mL. Receituário. Receituário do Programa DST/aids (SICLON) + Receituário de Controle Especial, em duas vias (branco). Espectro. Ativo contra o HIV tipos 1 e 2. Uso. Tratamento da infecção pelo HIV. Contraindicações. IH moderada a grave, amamentação. Posologia. ■■ Adultos: 300 mg, VO, de 12/12 h, ou dose única diária de 600 mg; combinação com 3TC – dose única diária. Modo de administração. Via oral: os cpr revestidos e a sol oral podem ser administrados com ou sem a presença de alimentos, com água (200 mL). Para pediatria, a sol oral é acompanhada de seringa dosadora. Via sonda: administrar a sol oral via sonda e em separado da dieta enteral. Interações medicamentosas. Ganciclovir e ribavirina: podem aumentar os efeitos do abacavir ecausar acidose láctica fatal. Álcool: risco de toxicidade pelo aumento da concentração plasmática (41%). Metadona: poderá ocorrer aumento do clearance da metadona em até 22%, necessitando aumento de dose. Tipranavir: pode diminuir o nível sérico do abacavir. Interações com alimentos. Pode ser administrado com ou sem alimentos. Há um leve retardo na absorção com alimentos, mas a concentração plasmática máxima do medicamento não é afetada. Conservação e preparo. ■■ Conservação: os cpr e a sol oral devem ser conservados em temperatura ambiente (20-25°C), sendo que a sol oral também pode ser refrigerada, mas não congelada. ■■ Preparo da sol oral: já vem pronta para o uso. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Contraindicado. Efeitos adversos. Reação de hipersensibilidade (2-7%), mais comum em indivíduos brancos, associada à presença do alelo HLA‑B*5701. O indivíduo apresenta um quadro progressivo: inicialmente há febre, mal‑estar e náusea; após, podem ocorrer vômitos e aparecimento de rash morbiliforme; eventualmente, aparecem artralgias e tosse. Nesse caso, o tratamento deve Torriani.indb 85 27/07/2015 15:56:52 86 A Torriani, Santos, Echer & Barros ser suspenso e a reintrodução do medicamento, proibida, visto que a nova reação pode ser fatal. Seu uso recente (até 6 meses após a interrupção) está associado a risco dobrado de evento cardiovascular. Seu uso acumulado está associado a pequeno aumento na chance de doença cardiovascular em pacientes com predisposição. Cuidados de enfermagem. Monitorar possíveis reações de hipersensibilidade, como febre, rash cutâneo, dispneia, tosse, faringite, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia e fadiga. A sol oral contém sorbitol, que pode causar dor abdominal e diarreia. Também contém sacarina na composição. ABCIXIMABE Grupo farmacológico. Antiplaquetário; inibidor da glicoproteína IIb‑IIIa. Nome comercial. ►► Referência. Reopro (Lilly) Apresentação. Fr‑amp de 10 mL com 10 mg (1 mg/mL). Uso. É usado na prevenção das complicações isquêmicas de pacientes submetidos à ACTP, com alto risco de oclusão do vaso revascularizado após o procedimento. Contraindicações. Hemorragia signifcativa do trato gastrintestinal ou urinário nas últimas 6 semanas, história de AVE nos últimos 2 anos ou sequela neurológica signifcativa, distúrbios da coagulação, uso de anticoagulantes orais nos últimos 7 dias, exceto se INR < 1,2, trombocitopenia, trauma ou cirurgia maiores nas últimas 6 semanas, tumor cerebral, malformação arteriovenosa e HAS não controlada (> 180/110 mmHg). A trombocitopenia prévia com uso de abciximabe contraindica seu uso futuro. Posologia. ■■ Adultos: Bólus IV: 0,25 mg/kg, 10-60 min antes de iniciar o procedimento, seguido de infusão contínua IV de 0,125 μg/kg/min por 12 h. Pacientes com angina instável, não respondendo à terapia convencional, e nos quais se planeja realizar ACTP em 24 h devem receber 0,25 mg/kg em bólus IV seguido por 18-24 h de infusão de 10 μg/min, concluindo 1 h após a ACTP. Modo de administração. ■■ Via intravenosa: pode ser administrado em bólus (em 1 min, direto) ou infusão contínua em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%, na velocidade de 10 μg/min (17 mL/h). ■■ Via intramuscular: não. Interações medicamentosas. ■■ AINEs: podem reduzir os efeitos do abciximabe. ■■ Dasatinibe, prostaciclinas: podem elevar os efeitos do abciximabe. ■■ Anticorpos monoclonais, antiplaquetários, anticoagulantes, salicilatos e trombolíticos: podem ter seus efeitos elevados quando administrados com abciximabe. Torriani.indb 86 27/07/2015 15:56:52 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 87 ■■ Citalopram, escitalopram, ginkgo biloba, kava-kava: Podem aumentar os riscos de sangramento Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter o fr‑amp sob refrigeração (2-8°C); não congelar e não agitar. ■■ Preparo do injetável: a sobra do fr‑amp deve ser descartada. O medicamento diluído, em SF 0,9% ou SG 5%, é estável por 12 h em temperatura ambiente. ■■ Incompatibilidades em via y: administrar separadamente de outros medicamentos. ■■ Incompatibilidades em seringa: administrar separadamente de outros medicamentos. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Sangramento, trombocitopenia, náusea, hipotensão, bradicardia, reações de hipersensibilidade. A Cuidados de enfermagem. Manter medicamentos de uso imediato, em caso de reação de hiper- sensibilidade, como anti-histamínicos, corticosteroides, adrenalina, dopamina e teofilina. Monitorar risco de sangramento. Evitar punções arteriais e venosas desnecessárias, injeções intramusculares, uso rotineiro de cateteres vesicais, entubação nasotraqueal, tubos nasogástricos e manguitos de aparelhos automáticos de pressão arterial. Evitar locais não compressíveis para obtenção de acesso venoso (p. ex., veias subclávia ou jugular). O uso de cateteres ou venóclise heparinizados para retirada do sangue deve ser considerado. Deve-se ter cuidado na remoção de curativos. Do acesso (introdutor) à artéria femoral: a fim de manter a precaução no risco de sangramento, quando apropriado, colocar somente um introdutor arterial para acesso vascular (evitar uso de introdutor venoso); puncionar somente a parede anterior da artéria ou veia quando efetuar o acesso vascular; verificar o local de inserção do introdutor e a pulsação distal da(s) perna(s) manipulada(s) a cada 15 min durante 1 h e daí por diante de hora em hora por 6 h; manter repouso absoluto com a cabeceira da cama ≤ 30º; manter a(s) perna(s) manipulada(s) esticada(s) pelo método da dobra no lençol ou leve imobilização. Da retirada do acesso (introdutor) à artéria femoral: a heparina deve ser suspensa pelo menos 2 h antes da remoção do introdutor arterial; verificar o TTPA, a virilha quanto a sangramento/hematoma e o pulso distal a cada 15 min durante a primeira hora ou até estabilização, daí por diante de hora em hora durante 6 h após a remoção. Continuar o repouso absoluto com a cabeceira da cama ≤ 30º e manter a perna manipulada esticada por 6-8 h após a remoção ou por 4 h após a interrupção da heparina. Providenciar a remoção do curativo compressivo. Torriani.indb 87 27/07/2015 15:56:52 88 A Torriani, Santos, Echer & Barros ACAMPROSATO Grupo farmacológico. Agonista gabaérgico; antagonista glutamatérgico. Nome comercial. ►► Referência. Campral (Merck) Apresentação. Cpr de 333 mg. Uso. Manutenção da abstinência alcoólica. Contraindicações. IH e IR grave. Posologia. ■■ Adultos: 666 mg, 3x/dia. Doses menores podem ser efetivas em alguns pacientes. Modo de administração. ■■ Via oral: os cpr podem ser ingeridos com ou sem alimentos. ■■ Via sonda: os cpr possuem revestimento entérico. Essa forma farmacêutica não pode ser alterada para administração via sonda, pois o rompimento do revestimento poderá provocar perdas de medicamento (degradação) e irritação na mucosa gástrica do paciente. Interações medicamentosas. ■■ Álcool: o uso continuado de álcool pode reduzir a eficácia do acamprosato. ■■ Naltrexona: produz aumento de 25% na AUC e 33% de aumento na Cmax do acamprosato. Interações com alimentos. ■■ A presença de alimentos diminui a absorção do fármaco, mas não é clini camente significativa. Pode ser administrado sem considerar os alimentos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter os cpr em temperatura ambiente (até 25°C), longe do calor e da umidade. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Os mais comuns são diarreia e prurido. Também podem ocorrer insônia, ansiedade, depressão, tontura, dor, parestesia, ganho de peso, alteração da libido, anorexia, náusea e fraqueza. Cuidados de enfermagem. Usar com cautela em pacientes depressivos e com risco de suicídio. Observar sonolência e informar o paciente que não deve fazer uso de álcool, incluindo o presente em condimentos (molhos, vinagres e outros). ACARBOSE Grupo farmacológico. Antidiabético oral; inibidor da β‑glicosidade. Nomes comerciais. ►► Referência. Glucobay (Bayer) ►► Similar. Aglucose (Sigma Pharma) Apresentações. Cpr de 50 e 100 mg. Torriani.indb 88 27/07/2015 15:56:53 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 89 Uso. DM tipo 2. Contraindicações. Cetoacidose diabética, cirrose, doença inflamatória intestinal, ulceração do colo, obstrução intestinal parcial, predisposição à obstrução intestinal ou portadores de doenças intestinais crônicas com nítida disfunção da digestão ou da absorção, assim como pacientes cuja condição clínica possa deteriorar‑se em consequência do aumento da formação de gases no intestino. Segurança e eficácia não estabelecidas na população pediátrica. Além disso, o uso não é recomendado a pacientes com creatinina sérica acima de 2 mg/dL. Posologia. ■■ Adultos: dose inicial: 25 mg, 3x/dia. A dose deve ser ajustada em intervalos de 4 a 8 semanas com base nos níveis de glicemia pós‑prandial e na tolerabilidade. Dose máxima: pacientes até 60 kg: 50 mg, 3x/dia; pacientes com mais de 60 kg: 100 mg, 3x/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: administrar o medicamento no início de cada refeição principal. ■■ Via sonda: administrar separadamente da dieta enteral; uso imediato. Esquecimento da dose. Orientar o paciente a ingerir o medicamento imediatamente, enquanto ainda estiver se alimentando, ou logo após o término da refeição. Caso contrário, deve aguardar até a próxima refeição principal. Não dobrar as doses. Interações medicamentosas. ■■ Carvão ativado e enzimas digestivas: podem acarretar descontrole da glicemia. ■■ Digoxina: a acarbose poderá reduzir os efeitos da digoxina. ■■ Pegvisomanto e plantas com propriedades hipoglicemiantes: podem resultar em toxicidade pelo aumento dos efeitos da acarbose. ■■ Corticoides, hormônios, fenitoína, ácido nicotínico, rifampicina, isoniazida, bloqueadores dos canais de cálcio: podem produzir hiperglicemia ou hipoglicemia. ■■ Sulfonilureias ou insulina: o efeito hipoglicemiante dessas substâncias pode aumentar quando utilizadas com acarbose. ■■ Esmolol, atenolol, carvedilol: podem ocorrer alterações da glicemia ou da pressão arterial (hipertensão). Interações com alimentos. ■■ Administrar a acarbose com alimentos (junto com o primeiro alimento de cada refeição). Conservação e preparo. ■■ Conservação: os cpr devem ser mantidos em temperatura ambiente (25ºC) e protegidos da umidade. Gravidez. Fator de risco B. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. As reações mais comuns são dores abdominais, diarreia e flatulência. Tais eventos gastrintestinais raramente serão graves ou poderão ser confundidos com íleo paralítico. Foi descrito aumento nos níveis de transaminases, reversíveis e assintomáticos, mais em pacientes do sexo feminino que utilizaram doses acima de 300 mg/dia. Podem ocorrer pequenas reduções no hematócrito, baixos níveis de cálcio sérico e de vitamina B6 (sem relevância clínica). Torriani.indb 89 A 27/07/2015 15:56:53 90 A Torriani, Santos, Echer & Barros Cuidados de enfermagem. Monitorar a glicemia capilar. Caso ocorra hipoglicemia quando associada a outros agentes, glicose (dextrose) deve ser utilizada em vez de sacarose, amido ou maltose. Em caso de administração por sonda, a glicemia deve ser monitorada. ACETAZOLAMIDA Grupo farmacológico. Diurético; inibidor da enzima anidrase carbônica. Nomes comerciais. ►► Referência. Diamox (União Química) ►► Similar. Zolamox (Cazi) Apresentação. Cpr de 250 mg. Usos. Tratamento do glaucoma (redução da pressão intraocular); alguns casos de HAS intracraniana e convulsões refratárias; alcalose metabólica crônica. Contraindicações. Hepatopatia grave, insuficiência adrenal, IR. Posologia. ■■ Adultos: Glaucoma crônico: 250 mg, VO, 14x/dia (até 1.000 mg/dia). Edema: 250-375 mg, 1x/dia. Máximo: 1 g/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: os cpr de ação rápida podem ser esmagados e misturados com alimentos por causa do gosto amargo; não misturar com sucos de fruta. ■■ Via sonda: para administração por essa via, pode‑se solicitar à farmácia o preparo de susp oral a partir dos cpr. Interações medicamentosas. ■■ Salicilatos, fenobarbital e lítio: pode ocorrer aumento na excreção dessas substâncias, podendo ser necessário ajuste de dosagem. ■■ Digitálicos: podem ocorrer náuseas, vômitos e arritmias. ■■ Droperidol, sotalol: aumenta o risco de cardiotoxicidade. ■■ Fenitoína: aumenta o risco de ocorrer osteomalacia. ■■ Topiramato: aumenta o risco de nefrolitíase. Interações com alimentos. ■■ Pode ser administrada com ou sem alimentos, pois não há interferência. Evitar sucos. Interações laboratoriais. Acetazolamida pode resultar em aumentos falsos nos níveis plasmáticos de teofilina devido a interferência no ensaio da teofilina. Conservação e preparo. ■■ Conservação: cpr e fr‑amp devem ser armazenados em temperatura ambiente. ■■ Preparo da susp oral: pacientes com dificuldade de deglutição podem fazer uso da susp oral (25 mg/mL) a partir da trituração dos cpr misturados em xpe simples ou água purificada. Essas preparações são estáveis em fr âmbar por 60 dias, e 30 dias sob refrigeração, respectivamente. Os cpr não dissolvem em sucos de frutas. Gravidez. Fator de risco C. Torriani.indb 90 27/07/2015 15:56:53 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 91 Lactação. Não é recomendado. Efeitos adversos. Fraqueza, anorexia, gosto metálico, litíase urinária, discrasias sanguíneas, acidose metabólica, hipocalemia, hiperglicemia. A Cuidados de enfermagem. Monitorar possíveis reações de hipersensibilidade, como febre, rash cutâneo, dispneia, tosse, faringite, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, fadiga. Alertar os pacientes para reações de fotossensibilidade e sonolência. Avisar a equipe médica se ocorrer alguma dessas reações. Observar pacientes idosos com cautela redobrada, pois são mais suscetíveis à diurese excessiva. Em recém-nascidos, monitorar pH, balanço hídrico, peso e, semanalmente, perímetro cefálico. ACETILCISTEÍNA Grupo farmacológico. Mucolítico e expectorante; antídoto do paracetamol. Nomes comerciais. ►► Referência. Fluimucil (Zambon) ►► Genérico. Acetilcisteína (EMS, Eurofarma, Sigma Pharma) ►► Similar. Aire (Eurofarma); Bromuc (Ariston); Cetiplex (Neo Quimica); Flucistein (União Química); Fluiteína (EMS); Mucocetil (UCI-Farma) Apresentações. Granulado em envelope (contém açúcar) com 100, 200 e 600 mg/5 g; cpr efervescente (contém fenilalanina) de 100 mg; xpe de 20 e 40 mg/mL em fr de 100, 120 ou 150 mL; amp sol injetável de 100 mg/mL em 3 mL, sol nasal 11,5 mg/mL em 20 mL (gt). Usos. Afecção das vias aéreas (p. ex., rinite, sinusite, bronquite, laringofaringite, exacerbação da bronquite crônica) com secreção abundante. Também é usada na intoxicação acidental ou voluntária por paracetamol e na prevenção de nefrotoxicidade secundária à exposição a contraste IV (em investigação). Contraindicação. Hipersensibilidade a qualquer componente da formulação. Posologia. ■■ Adultos: Mucolítico: 600 mg/dia, de preferência à noite. ■■ Prevenção da nefrotoxicidade ao contraste: 600-1.200 mg, 2x/dia, por 2 dias, iniciando 1 dia antes do procedimento. Intoxicação por paracetamol (VO): 140 mg/kg, seguidos por doses de 70 mg/kg, a cada 4 h; deve ser administrado até que os níveis de paracetamol sejam indetectáveis no sangue ou até que não haja evidência de hepatotoxicidade. IV: 150 mg/ kg infundidos em 1 h; após, iniciar infusão de manutenção de 50 mg/kg, por 4 h e, a seguir, outra de 100 mg/kg, por 16 h. Modo de administração. ■■ Via oral: diluir a sol e o granulado em bebidas que contenham cola, suco de laranja ou água. É estável por 1 h em temperatura ambiente. Cada envelope do granulado deve ser diluído, ao menos, em 100 mL de líquido. Torriani.indb 91 27/07/2015 15:56:53 92 A Torriani, Santos, Echer & Barros ■■ Via sonda: pode ser administrado por SNG. Há disponível um xpe que pode ser rediluído em água para diminuir a viscosidade. Os cpr efervescentes diluídos em 20 mL de água também podem ser administrados por essa via, após cessar a efervescência. ■■ Via intravenosa (intoxicação por paracetamol): diluir a dose em SG 5%, SF 0,45% ou água para injetáveis, sendo estável por 24 h em temperatura ambiente. Adultos: diluir a primeira dose em 200 mL de SG 5% e administrar em 1 h; a segunda dose deve ser diluída em 500 mL e administrada em 4 h; a terceira, em 1.000 mL de SG 5% e administrada em 16 h. Crianças e pacientes com restrição hídrica: fazer o cálculo do volume pela concentração máxima de 37,5 mg/mL. ■■ Via intramuscular: administrar por via intramuscular profunda. ■■ Via inalatória: o injetável pode ser administrado sem diluir a dose ou diluir em 3 mL de cloreto de sódio 0,9% ou água destilada (nebulização). A sol nasal deve ser instilada diretamente na narina. ■■ Via endotraqueal: o injetável pode ser instilado diretamente ou diluído em cloreto de sódio 0,9%. ■■ Via retal: a sol para inalação pode ser diluída em SF 0,9% para uso retal. Há possibilidade, também, do preparo de formulação extemporânea a 1 e 10%. Interações medicamentosas. ■■ Nitroglicerina: poderá resultar em hipotensão e dor de cabeça induzida pela nitroglicerina. ■■ Carbamazepina: poderá resultar em níveis subterapêuticos de carbamazepina. Interações laboratoriais. Pode haver concentrações não confiáveis de salicilato plasmático devido à interferência no ensaio de salicilatos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: o granulado, a sol oral e os injetáveis devem ser mantidos em temperatura ambiente. O xpe, após abertura, deve ser utilizado dentro de 14 dias em temperatura ambiente; já a sol nasal, recomenda-se utilizar dentro de 20 dias em temperatura ambiente e protegida do calor. ■■ Preparo da supensão extemporânea oral: Preparo da sol a 1 e 10%: pode-se preparar sol a 1% (10 mg/mL) e a 10% (100 mg/mL), misturando-se, respectivamente, 3 e 10 mL de uma sol a 20% (200 mg/mL) em quantidade suficiente de cloreto de sódio 0,9% até completar 60 mL. A sol se mantém estável, sem alteração de pH, por 60 dias em temperatura ambiente (20-25°C), em recipiente âmbar plástico. Preparo da sol a 5%: a sol a 20% pode ser diluída (1:3) em suco de laranja ou outras bebidas para formar uma sol a 5%, sendo estável por 1 h. ■■ Preparo do injetável: ver administração. A sol para uso IV é estável por 24 h em temperatura ambiente. ■■ Incompatibilidades em via y: anfotericina B, ampicilina, cefepima, ceftazidima, eritromicina, tetraciclina. Gravidez. Fator de risco B. Lactação. Não é recomendado. Efeitos adversos. Pacientes portadores de asma devem ser observados com cuidado. Se ocorrer broncospasmo, o tratamento deve ser suspenso imediatamente. Torriani.indb 92 27/07/2015 15:56:53 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 93 A Cuidados de enfermagem. Ao abrir o fr de acetilcisteína, nota‑se odor sulfuroso, característico do medicamento. Reações anafiláticas têm sido relatadas com administração IV, prin- cipalmente em pacientes com asma e broncospasmo. Após o uso de acetilcisteína por via oral, o paciente pode apresentar náusea, vômito e rash cutâneo. Orientá-lo a enxaguar a boca com água. Recomendar a ingestão de muita água para ajudar a fluidificar as secreções. Alteração na coloração do produto (rosado) não afeta a sua potência. ACICLOVIR Grupo farmacológico. Antiviral. Farmácia popular. Disponível. Nomes comerciais. ►► Referência. Zovirax (GlaxoSmithKline) ►► Genérico. Aciclovir (Merck) ►► Similar. Acibio (Biofarma); Aciclomed (Cimed); Aciveral (Bunker); Acivirax (Cifarma); Antivirax (EMS); Aviral (Medley); Clovir (Cazi); Exavir (UCI); Ezopen (Teuto); Heclivir (Neo Química); Hervirax (Pharlab); Univir (União Química); Virotin (Aspen Pharma) Apresentações. Cpr de 200 e 400 mg; fr‑amp com 250 mg (sol injetável); pomada oftálmica a 3% de 4,5 g; cr dermatológico 50 mg/g em bisnagas de 5 e 10 g. Espectro. Ativo contra a maior parte da família Herpes viridae; indicado, principalmente, para herpes-vírus simples 1 e 2 e varicela‑zóster. Usos. Infecções herpéticas, herpes‑zóster e varicela. Profilaxia de infecções por herpes e por CMV em pacientes transplantados. Contraindicação. Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Posologia. ■■ Adultos: infecções por herpes simples. Herpes simples genital primário: 400 mg, VO, de 8/8 h, ou 200 mg, VO, 5x/dia, por 7-10 dias. Herpes genital recorrente: 400 mg, VO, de 8/8 h; 200 mg, VO, 5x/dia, por 5 dias; ou, ainda, 800 mg, VO, 3x/dia, por 2 dias. Herpes simples mucocutâneo em imuno‑ competentes: 400 mg, 5x/dia, por 5 dias. Herpes simples mucocutâneo em imunocomprometidos: 5 mg/kg/dose, IV, de 8/8 h, ou 200‑400 mg, VO, 5x/dia, até inatividade das lesões. Supressão de recorrência (indicado em casos de mais de 5 episódios/ano): 200‑400 mg, 2x/dia, por, pelo menos, 6 meses. Encefalite herpética: 10-15 mg/kg, IV, de 8/8 h, por 14‑21 dias (o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível). Infecções por varicela‑zóster, herpes‑zóster no hospedeiro normal ou casos leves em imunocomprometidos: 800‑1.000 mg, VO, 5x/dia, por 7 dias (iniciar até 3 dias após o aparecimento). Herpes‑zóster grave em imunocomprometidos: 10-12 mg/kg, de 8/8 h, por 7-14 dias (em idosos, administrar a menor dose). Torriani.indb 93 27/07/2015 15:56:54 94 A Torriani, Santos, Echer & Barros Varicela em imunocomprometidos: 10-12 mg/ kg, IV, de 8/8 h, por 7 dias. Varicela em gestantes: 800 mg, VO, 5x/dia, por 7 dias. ■■ Pneumonia por varicela: 10‑12 mg/kg, IV, de 8/8 h. Profilaxia de citomegalovirose em transplantados. Transplante de medula: para aqueles com sorologia positiva para CMV e herpes, 500 mg/m2 ou 10 mg/kg, de 8/8 h, durante 1 mês após o transplante. Transplante renal: 800 mg, VO, de 6/6 h,por 3 meses. Modo de administração. ■■ Via oral: o medicamento pode ser administrado com ou sem alimentos. ■■ Via sonda: o cpr é solúvel em água. Para administração via sonda, pode‑se diluir o cpr em 5 mL de água destilada (uso imediato). ■■ Via intravenosa: a formulação parenteral é para ser administrada exclusivamente em infusão IV, não pode ser administrada por via intramuscular ou em bólus. Para minimizar riscos de flebite, a administração deve ser realizada, no mínimo, em 1 h. O medicamento pode ser diluído em SF 0,9% ou SG 5% na concentração máxima usual de 7 mg/mL; em pacientes com restrição hídrica, considera-se a concentração máxima de 10 mg/mL. ■■ Uso tópico: cuidar para não atingir os olhos. Durante a aplicação, recomenda‑se usar luvas. ■■ Via intramuscular: não. ■■ Via subcutânea: não. Interações medicamentosas. ■■ Probenecida: pode desencadear redução da excreção renal do aciclovir. ■■ Zidovudina: risco de neurotoxicidade. ■■ Micofenolato: pode aumentar os níveis séricos do aciclovir. ■■ Fenitoína, ácido valproico: o uso concomitante poderá resultar na diminuição dos níveis plasmáticos dos anticonvusivantes. ■■ Tizanidina: o uso concomitante com aciclovir poderá aumentar os níveis plasmáticos da tizanidina, aumentando o risco de hipotensão e sedação. ■■ Tenofovir: pode ocorrer aumento das concentrações séricas de tenofovir. Interações com alimentos. ■■ Pode ser administrado com ou sem alimentos, pois a absorção não é afetada. Conservação e preparo. ■■ Conservação: cpr, pomadas e fr‑amp devem ser conservados em temperatura ambiente. ■■ Preparo do injetável: reconstituir o pó com 10 mL de água para injetáveis (sem álcool benzílico), sendo estável por 12 h em temperatura ambiente (não refrigerar pelo risco de precipitação). A diluição deve ser realizada em SF 0,9% ou SG 5%, na concentração de 7 mg/mL (diluir cada 250 mg em 50 mL), sendo estável por 24 h em temperatura ambiente (não refrigerar). Para pacientes com restrição hídrica, pode‑se utilizar uma concentração máxima de 10 mg/mL (diluir cada 250 mg em 25 mL). ■■ Incompatibilidades em via y: dobutamina, dopamina, foscarnet, meropenem, tramadol, amifostina, aztreonam, cefepima, fludarabina, gencitabina, idarrubicina, levofloxacino, morfina, ondansetrona, piperacilina/tazobactam, vinorelbine, emulsão lipídica e cafeína. ■■ Incompatibilidades em seringa: cafeína, pantoprazol, salbutamol. Gravidez. Fator de risco B. Torriani.indb 94 27/07/2015 15:56:54 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 95 Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Sensação de queimação (uso tópico), flebite, exantema, diaforese, hematúria, hipotensão, cefaleia, náusea e vômito. Na administração de doses IV elevadas: encefalopatia, letargia, obnubilação, tremores, confusão, alucinações, delírio, síndrome extrapiramidal, convulsões ou coma (associados à IR e a níveis séricos elevados, revertidos com a susp da substância). Disfunção renal, que é dosedependente. Infusão IV rápida pode ocasionar IRA. A Cuidados de enfermagem. Monitorar hidratação adequada e diurese do paciente. Ficar atento para o risco de flebite, mais provável em soluções pou- co diluídas (concentração máx. acima de 10 mg/mL). Fazer rotação dos sítios de infusão. Evitar infusões rápidas a fim de prevenir danos renais. Medicamento não vesicante. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Grupo farmacológico. Antiplaquetário; anti‑inflamatório não esteroide; inibidor da COX‑1 e COX‑2. Farmácia popular. Disponível. Nomes comerciais. ►► Referência. Aspirina (Bayer); Aspirina buffered (Bayer); Aspirina efervescente (Bayer); Aspirina infantil (Bayer); Aspirina prevent (Bayer); Bufferin cardio (Novartis) ►► Genérico. Ácido acetilsalicílico (Cimed, EMS, Sanofi-Aventis) ►► Similar. AAS (Sanofi-Aventis); AAS infantil (Sanofi-Aventis); AAS protect (Sanofi-Aventis); Alidor (Sanofi-Aventis); Analgesin (Teuto); AS-medin (Medquímica); Bufferin (Novartis); CAAS (EMS); Cardio AAS (Sigma Pharma); Melhoral infantil (HYPM) Apresentações. Cpr revestidos de 100, 162, 200, 300 e 500 mg; cpr de 85, 100, 165, 300, 325 e 500 mg. Usos. Dor de intensidade leve a moderada, febre, inflamação; prevenção e tratamento das síndromes coronarianas agudas; terapia adjuvante nos procedimentos de revascularização (bypass coronariano, angioplastia, endarterectomia de carótidas); cardiopatia isquêmica e AVE; artrite reumatoide, osteoartrite, gota e febre reumática; trombose vascular periférica; fibrilação atrial (alternativa para os pacientes que não podem usar anticoagulante oral); portadores de prótese valvular cardíaca; prevenção da pré-eclâmpsia em mulheres de alto risco. Contraindicações. Discrasias sanguíneas; úlcera péptica ativa; suspeita de dengue; crianças com asma, rinite e pólipos nasais; gestação no terceiro trimestre (categoria D de risco). Posologia. ■■ Adultos: Analgésico e antipirético: 325-650 mg a cada 4-6 h (máximo 4 g/ dia). Anti-inflamatório: iniciar com 2,4-3,6 g/dia em doses divididas, dose Torriani.indb 95 27/07/2015 15:56:54 96 A Torriani, Santos, Echer & Barros de manutenção 3,6-5,4 g/dia em doses divididas. Síndromes coronarianas agudas: 160-325 mg, mastigados. Angioplastia: 80-325 mg/dia, iniciando 2 h antes do procedimento. Angina estável: 75-100 mg/1x/dia. Fase aguda do AVE isquêmico: 160-325 mg em até 48 h após o início dos sintomas. Prevenção do AVC isquêmico: 75-100 mg/1x/dia. Estenose de artéria carótida: 75-100 mg/1x/dia. Doença arterial periférica: 75-100 mg/1x/dia. Prevenção da pré-eclâmpsia: 75-100 mg/1x/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: pode ser administrado com alimentos, água ou leite para reduzir o desconforto gastrintestinal, preferencialmente com 250 mL de líquido. ■■ Via sonda: o cpr normal pode ser administrado via sonda (uso imediato). As formas farmacêuticas tamponadas e gastrorresistentes (Bufferin®/ Prevent®) não podem ser administradas via sonda. ■■ Via tópica: cremes, loções e xampus devem ser aplicados nas áreas afetadas, 1 ou 2x/dia. Interações medicamentosas. ■■ IECAS, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores e ácido ursodesoxicólico: o ácido acetilsalicílico pode reduzir a eficácia desses medicamentos. ■■ Corticosteroides, trombolíticos, inibidores da recaptação de serotonina, antiplaquetários, inibidores dos canais de cálcio: esses medicamentos podem potencializar os efeitos do ácido acetilsalicílico. ■■ Probenecida: pode ter seus efeitos antagonizados pelo ácido acetilsalicílico. ■■ Furosemida: pode desencadear redução dos efeitos do ácido acetilsalicíclico. ■■ Vacina antivaricela: pode aumentar o risco de síndrome de Reye. Interações com alimentos. ■■ A presença de alimentos ricos em carboidrato reduz o tempo de absorção, mas não afeta a extensão total. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente, longe de calor, luz direta e umidade. Os supositórios devem ser refrigerados. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Náusea, diarreia, dispepsia, úlcera péptica, hemorragias do TGI, hemorragias ocultas, broncospasmo, reações anafiláticas, disfunção plaquetária, aumento das transaminases, hepatite, rabdomiólise, piora da IRA, síndrome de Reye (uso em < 20 anos com doença viral). Cuidados de enfermagem. Usar com cautela em pacientes com doenças hematológicas, dis- função renal, desidratação e história de úlcera péptica. O uso prolongado de anti‑inflamatórios pode levar ao aparecimento de salicismo, que é uma intoxicação crônica manifestada por zumbido, confusão, hipoacusia, psicose, delírios, estupor, coma e edema pulmonar. Verificar se o paciente tem histórico de alergia a salicitatos. Torriani.indb 96 27/07/2015 15:56:54 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 97 Não aplicar o medicamento de uso tópico em mucosas irritadas e verificar hematúria sistematicamente. Evitar o uso nos 2 dias prévios a cirurgias. O uso em crianças ou adultos jovens com doenças virais pode precipitar síndrome de Reye (encefalopatia e disfunção hepática), sendo o paracetamol o agente de escolha para analgesia e antipirese. Medicamento contraindicado em caso de suspeita de dengue. A ÁCIDO AMINOCAPROICO Grupo farmacológico. Anti‑hemorrágico (anti‑fibrinolítico). Nome comercial. ►► Referência. Ipsilon (Nikkho) Apresentações. Xpe 0,5 g/5 mL; cpr 0,5 g; fr‑amp 1 g/20 mL e 4 g/20 mL. Usos. Tratamento do sangramento excessivo devido à fibrinólise. Contraindicações. Hipersensibilidade aos componentes, coagulação intravascular disseminada, trombose aguda. Posologia. ■■ Adultos: Sangramento agudo: oral/IV, 4-5 g na primeira hora, seguido de infusão contínua de 1 g/h por 8 h ou até o controle do sangramento (dose máxima diária de 30 g). Controle de sangramento na trombocitopenia: 0,1 g/kg na primeira hora (IV), seguido de 1-3 g de 6/6 h (VO). Controle de sangramento oral nos distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos: 50-60 mg/kg de 4/4 h. Hifema traumático: oral, 100 mg/kg de 4/4 h (dose máxima diária de 30 g). Modo de administração. ■■ Via oral: pode ser administrado com ou sem a presença de alimentos. ■■ Via sonda: preferencialmente, administrar o xpe oral, que pode ser rediluído em água. O cpr pode ser disperso em volume adequado de água e administrado imediatamente. Administrar separadamente da dieta enteral. ■■ Via endovenosa: pode ser administrado em bólus lento (1 mL/min), sem diluir em soro ou infusão. Para administração em infusão, deve‑se diluir em 100 a 500 mL de SF 0,9% ou SG 5%, devendo ser administrado lentamente em 30-60 min, ou em infusão contínua. Crianças: a diluição em soro deve ser realizada na concentração máxima de 20 mg/mL, em 60 min. ■■ Via intramuscular: podem ser administradas doses com volumes fracionados. ■■ Via subcutânea: podem ser administradas doses com volumes fracionados. Interações medicamentosas. ■■ Contraceptivos orais e estrógenos, fatores protrombínicos, tretinoína: aumento do risco de trombose. Interações com alimentos. ■■ A presença de alimentos não afeta a absorção do medicamento. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura entre 15 e 30 °C. ■■ Preparo da supensão oral: disponível xpe para uso oral. Torriani.indb 97 27/07/2015 15:56:54 98 A Torriani, Santos, Echer & Barros ■■ Preparo do injetável: a diluição do medicamento pode ser realizada em SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, na concentração máxima de 20 mg/ mL. A sol diluída em soro se mantém estável por 7 dias em temperatura ambiente (23 °C) ou sob refrigeração (4 °C). ■■ Incompatibilidades em via y: aciclovir, amiodarona, caspofungina, clorpromazina, ciprofloxacino, daunorrubicina, diazepam, dolasetrona, doxiciclina, fenitoína, filgrastima, ganciclovir, midazolam, micofenolato, tiopental. ■■ Incompatibilidades em seringa: não misturar com outros medicamentos. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Não se sabe se é excretado no leite humano, por isso recomenda-se o uso cauteloso. Efeitos adversos. Hipercalemia, necrose hepática, anafilaxia, hiperemia conjuntival, ototoxicidade, obstrução do trato urinário, disfunção sexual, arritmia, bradicardia, hipotensão, síncope, trombose, isquemia periférica, confusão, delírio, vertigem, fadiga, alucinações, cefaleia, hipertensão intracraniana, prostração, convulsão, AVE, rash, prurido, dor abdominal, anorexia, diarreia, náusea, vômitos, agranulocitose, aumento do tempo de sangramento, leucopenia, trombocitopenia, aumento da CPK, mialgia, miosite, rabdomiólise, fraqueza, diminuição da acuidade visual, lacrimejamento, zumbido, insuficiência renal, mioglobinúria, dispneia, congestão nasal e embolia pulmonar. Cuidados de enfermagem. Evitar a administração rápida (bólus ou push) do medicamento sem diluição em soro, em função da possibillidade de hipotensão, bradicardia e arritmia. Utilizado off‑label nas seguintes situações: controle de sangramento na trombocitopenia, controle do sangramento oral nos distúrbios de coagulação congênitos e adquiridos, cirurgia cardíaca em pacientes com cardiopatia cianótica congênita para reduzir sangramento e cirurgia de escoliose para reduzir sangramento. ÁCIDO ASCÓRBICO (VER VITAMINA C) ÁCIDO FÓLICO (VITAMINA B9) Grupo farmacológico. Micronutriente. Farmácia popular. Disponível. Nomes comerciais. ►► Referência. Acfol (Cazi); Afopic (Teuto); Endofolin (Marjan); Folacin (Ativus); Foliofolin (EMS); Hipofol (Hipolabor); Materfolin (FQM); Neo fólico (Neo Química) Apresentações. Cpr de 2 e 5 mg; gt 5 mg/mL com 10 mL e 0,2 mg/mL com 30 mL; susp de 0,4 mg/mL com 100 mL. Torriani.indb 98 27/07/2015 15:56:54 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 99 Associações. Combiron fólico® (o fabricante não especifica as associações), Ferrini fólico® (associado com ferro), Iberin fólico® (associado com ferro e ácido ascórbico), Natalis fólico® (associado com vitaminas e sais minerais), Neutrofer fólico® (associado com ferro), Noripurum com ácido fólico® (associado com ferro), Tenavit® (associado com vitamina B6 e B 12), Viferrin® (associado com ferro e vitamina B12). Usos. Tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de folato; suplemento nutricional para prevenir defeitos de fechamento do tubo neural; deficiências enzimáticas específicas. Contraindicação. Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Posologia. ■■ Adultos: Deficiência de ácido fólico: dose inicial: 1 mg/dia; manutenção: 0,5 mg/dia. Profilaxia de defeitos do tubo neural do feto: no mínimo 0,4-0,8 mg/dia, idealmente 3 meses antes da concepção até a 12ª semana de gestação. Suplementação na amamentação: no mínimo 0,4-0,8 mg/dia. Homocistinúria: 10 mg/dia. Acidemia metilmalônica: 1 mg/ dia. Deficiência de folato redutase: 5 mg/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: pode ser administrado com alimentos. ■■ Via sonda: pode‑se preparar sol oral a partir dos cpr para administração via sonda. Interações medicamentosas. ■■ Fenitoína, fenobarbital, primidona, raltitrexato: o ácido fólico pode reduzir os efeitos desses medicamentos. ■■ Sulfassalazina: pode reduzir a absorção do ácido fólico. ■■ Fenitoína, primidona, nitrofurantoína: esses medicamentos podem reduzir as concentrações plasmáticas do ácido fólico. ■■ Raltitrexato: evitar o uso concomitante. ■■ Pirimetamina: pode diminuir a eficácia da pirimetamina. Interações com alimentos. ■■ O ácido fólico pode ser administrado sem considerar os alimentos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter os cpr e a sol oral em temperatura ambiente. ■■ Preparo da sol oral: pode‑se preparar a sol oral (1 mg/mL, pH 8) a partir de cpr de ácido fólico em água. Essa sol oral é estável por 30 dias sob refrigeração em fr de vidro âmbar. Solicitar preparo para a farmácia. Gravidez. Fator de risco A. Lactação. Compatível. Efeitos adversos. Irritabilidade, insônia, rubor, confusão, rash, anorexia, náusea, distensão abdominal, prurido, flatulência, reações de hipersensibilidade. A Cuidados de enfermagem. Altas doses podem mascarar a anemia perniciosa por deficiência de vitamina B12, sem, no entanto, prevenir os efeitos sobre o SNC. Torriani.indb 99 27/07/2015 15:56:54 100 A Torriani, Santos, Echer & Barros ÁCIDO FOLÍNICO (LEUCOVORINA) Grupo farmacológico. Micronutriente. Nomes comerciais. ►► Referência. Leucovorin (Wyeth) ►► Similar. Folicorin (União Química); Legifol (Pfizer); Levorin (Blausiegel); Prevax (Biosintetica); Tecnovorin (Zodiac) ►► Genérico. Folinato de cálcio. Apresentações. Fr‑amp com 50 e 300 mg; amp com 3 mg/mL de 1 mL; cpr de 15 mg. Usos. Tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de folato quando a terapia oral com folato não é possível; redução dos efeitos tóxicos do metotrexato (“resgate com ácido folínico”); antídoto para a superdosagem pelos antagonistas do ácido fólico; tratamento adjunto com sulfadiazina e pirimetamina para prevenir a toxicidade hematológica. Contraindicações. Anemia perniciosa e outras anemias megaloblásticas secundárias à deficiência de vitamina B12. Posologia. ■■ Tratamento da superdosagem por antagonistas do ácido fólico (pirimetami‑ na, trimetoprima): VO, 215 mg/dia, por 3 dias, até o hemograma normalizar; ou 5 mg, a cada 3 dias; doses de 6 mg são necessárias para pacientes com plaquetas < 100.000 mm³. ■■ Anemia megaloblástica por deficiência de folato: 1 mg/dia, IM. ■■ Tratamento adjunto com sulfadiazina para prevenir a toxicidade hematológica (na toxoplasmose): 510 mg, VO ou IV, 1x/dia, a cada 3 dias. ■■ Tratamento adjunto com pirimetamina para prevenir a toxicidade hematológica (na pneumocistose): adolescentes e adultos: 25 mg, VO ou IV, 1x/ semana. ■■ Resgate após metotrexato: dose inicial de 10 mg/m2, IV; depois, 10 mg/ m2, VO, a cada 6 h, por 72 h. (Existem esquemas de resgate próprios para determinados protocolos de quimioterapia. Devem ser considerados o nível sérico do metotrexato e a função renal para adequar esse resgate.) Modo de administração. ■■ Via oral: os cpr podem ser administrados sem considerar os alimentos. ■■ Via sonda: os cpr podem ser dispersos em água fria e utilizados em um período de 2 h em temperatura ambiente para administração via sonda ou em pacientes com dificuldade de deglutição. ■■ Via intravenosa: pode ser administrado em bólus lento (10 min) ou infusão (15-120 min). Para administração em infusão, deve‑se diluir em 100-1.000 mL de SF 0,9% ou SG 5% (tempo de infusão a critério da equipe). ■■ Outras vias: não deve ser administrado pela via intratecal ou intraventricular. Interações medicamentosas. ■■ Raltitrexato: evitar uso concomitante. ■■ Capecitabina, fluorouracil: pode ocorrer aumento nas concentrações séricas desses medicamentos. ■■ Fenobarbital, fenitoína, primidona, raltitrexato e trimetoprima: pode ocorrer redução nas concentrações séricas desses medicamentos. Torriani.indb 100 27/07/2015 15:56:55 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 101 Interações com alimentos. ■■ O ácido folínico pode ser administrado sem considerar os alimentos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter os cpr em temperatura ambiente, as amp sob refrigeração e os fr‑amp em temperatura ambiente ou sob refrigeração. ■■ Preparo do injetável: o pó do fr‑amp deve ser reconstituído com 10 mL de água destilada (uso imediato, descartar porção não utilizada) ou água bacteriostática contendo álcool benzílico (estabilidade de 7 dias sob refrigeração e protegido da luz, mas deve ser evitado em doses acima de 10 mg/m2). Quando diluída a dose em SF 0,9% ou SG 5%, para infusão, a sol é estável por 24 h em temperatura ambiente ou 7 dias sob refrigeração. ■■ Incompatibilidades em via y: anfotericina B complexo lipídico, anfotericina B lipossomal, amiodarona, bicarbonato de sódio 8,4%, carboplatina, clorpromazina, dantroleno, droperidol, fenitoína, foscarnet, fosfatos, metilprednisolona, pamidronato de sódio, pantoprazol. ■■ Incompatibilidades em seringa: droperidol. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Prurido, rash, eritema, urticária, trombocitose, sibilância, reações anafilactoides. A Cuidados de enfermagem. Doses acima de 25 mg não devem ser administradas por VO, e sim por via IV. Monitorar sinais de reações alérgicas, como rash cutâneo e faringite. Administrar o ácido folínico logo após o término do antineoplásico para não interferir nos efeitos do metotrexato. Ter cautela ao administrar por via IV para que não seja ultrapassada a dose de 160 mg/min de ácido folínico, pois a presença de cálcio pode causar irritação durante a administração. ÁCIDO FUSÍDICO Grupo farmacológico. Antibactericida, inibidor da síntese de proteínas bacterianas. Derivado do Fucidium coccineum. Nomes comerciais. ►► Referência. Verutex (Roche) ►► Genérico. Ácido fusídico; Ácido fusídico + valerato de betametasona (EMS, Gemed, Sigma Pharma) Apresentação. Creme dermatológico 20 mg, 20 mg + 1 mg (ácido fusídico + betametsona); cpr de 250 mg, susp oral (medicamentos importados). Usos. Tratamento de impetigo, piodermites, infecções profundas como paroníquia e furúnculo. Também no tratamento de eritrasma e carreadores nasais de Staphylococcus aureus e infecções ósseas e articulares. Colite por Clostridium difficile. Ativo principalmente contra gram‑positivos. Contraindicações. Hipersensibilidade ao ácido fusídico ou aos seus sais. Torriani.indb 101 27/07/2015 15:56:55 102 A Torriani, Santos, Echer & Barros Posologia. ■■ Adultos: dose recomendada de 500 mg de ácido fusídico 3x/dia, não excedendo 2 g/dia. A duração da terapia é dependente da condição clínica do paciente, do sítio de infecção e dos resultados bacteriológicos. Nas infecções de pele e tecidos moles, o mínimo de tratamento é de 1 a 2 semanas; para osteomielite aguda, mínimo de 2 a 4 semanas; para osteomielite crônica, considerar terapia de alguns meses. Para outras infecções, como septicemia, pneumonia e queimaduras com falha de outros antibióticos, fazer tratamento por 2 a 4 semanas. Para endocardite, 1 ou 2 meses de terapia são recomendados. Para Clostridium difficile associado à diarreia, o tratamento é de 10 dias. Modo de administração. ■■ Via oral: administrar com um copo de água e, preferencialmente, sem alimentos. ■■ Uso tópico: aplicar sobre a área afetada 2 ou 3x/dia. A frequência pode ser alterada a critério médico. Interações medicamentosas. ■■ Atorvastatina, ritonavir: aumentam as concentrações plasmáticas de ambos os medicamentos. ■■ Sinvastatina: o uso concomitante pode causar miopatia. Conservação e preparo. ■■ Conservação: armazenar em temperaturas entre 15 e 25 °C. Gravidez. Evidências inconclusivas para determinar o risco fetal. Lactação. Risco não determinado. Efeitos adversos. Tromboflebite, rash cutâneo, prurido, náusea, vômitos, dor epigástrica, anorexia, diarreia, dispepsia, leucopenia, trombocitopenia, granulocitopenia, hepatotoxicidade, fadiga, distúrbios psicóticos. Cuidados de enfermagem. Observar rash cutâneo e desconforto gástrico ÁCIDO MEFENÂMICO Grupo farmacológico. Anti‑inflamatório não esteroide; inibidor da COX‑1 e COX‑2. Nomes comerciais. ►► Referência. Ponstan (Pfizer) ►► Genérico. Ácido mefenâmico. ►► Similar. Ponsdril (Legrand); Pontin (Hexal); Pontrex (Delta); Standor (União Química) Apresentação. Cpr de 500 mg. Usos. Dor de intensidade leve a moderada, dismenorreia primária. Contraindicações. Hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINEs, história de doença do TGI, gestação no 3° trimestre (categoria de risco C). Posologia. Dose de ataque de 500 mg e, então, 250 mg, a cada 6 h, conforme necessário. Torriani.indb 102 27/07/2015 15:56:55 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 103 Modo de administração. ■■ Via oral: administrar com alimentos ou leite para reduzir o desconforto do trato gastrintestinal. Interações medicamentosas. ■■ Colestiramina: pode reduzir a biodisponibilidade do ácido mefenâmico, por isso deve ser administrada separadamente. ■■ IECAs, furosemida, espironolactona e hidralazina: pode ocorrer redução nos efeitos desses medicamentos. ■■ Varfarina, heparina, citalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina: pode ocorrer sangramento. ■■ Lítio, ciclosporina: pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas desses medicamentos, por isso as doses devem ser monitoradas. ■■ Tacrolimo: pode desencadear falência renal aguda. ■■ Levofloxacino: pode ocorrer aumento de estimulação do SNC e desencadear convulsões. ■■ Corticosteroides: deve‑se evitar o uso concomitante, pois pode desencadear aumento dos riscos de úlcera gastrintestinal. Interações com alimentos. ■■ O ácido mefenâmico pode ser administrado com alimentos, leite ou antiácidos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente, longe do calor e da umidade. Gravidez. Fator de risco C (todos os trimestres). Lactação. Compatível. Efeitos adversos. Cefaleia, nervosismo, tontura, retenção de líquido, edema, náusea, vômito, diarreia, constipação, dor abdominal, dispepsia, flatu lência, úlcera péptica, hemorragia do TGI, aumento das transaminases, hipertensão, arritmias, taquicardia, confusão, alucinação, insônia, meningite asséptica, urticária, eritema multiforme, necrólise tóxica epidermoide, síndrome de Stevens-Johnson, anemia, agranulocitose, hemólise, depressão de medula, trombocitopenia, hepatite, alterações de visão, IRA. A Cuidados de enfermagem. Interromper o uso se ocorrer diarreia e exantema. Usar com cautela em pacientes com desordens sanguíneas, disfun- ção renal e desidratação. Pacientes com função renal comprometida devem receber hidratação adequada. Avaliar dor gástrica. Monitorar pressão sanguínea e reações adversas relacionadas com o trato gastrintestinal, principalmente em idosos. ÁCIDO MICOFENÓLICO (VER MICOFENOLATO) Grupo farmacológico. Imunossupressor. Inibe a proliferação dos linfócitos B e T devido à inibição da desidrogenase iosina monofosfato, a qual inibe Torriani.indb 103 27/07/2015 15:56:56 104 A Torriani, Santos, Echer & Barros a síntese de novo nucleotídeo guanosina que é primordial para proliferação dessas células. Nomes comerciais. ►► Referência. Cellcept (Roche); Myfortic (Novartis) ►► Genérico. Micofenolato mofetil (Accord Farmacêutica; Eurofarma, Sgma Pharma) Micofenolato sódico Apresentações. Cpr de 180, 360 e 500 mg. Usos. Profilaxia da rejeição no transplante renal, cardíaco ou hepático. Ainda com pouca evidência clínica de uso em glomerulopatias primárias e doenças autoimunes. Na nefropatia por lesões mínimas, pode ser usado com redução do uso de corticoide. Tem sido usado em glomerulopatias refratárias ao tratamento convencional. Contraindicação. Gestação (categoria de risco D). Posologia. ■■ Adultos: Transplante renal: 1 g, 2x/dia, ou 720 mg, 2x/dia, iniciando assim que possível após o transplante. Transplante cardíaco ou hepático: 1,5 g, 2x/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: os cpr devem ser ingeridos com o estômago vazio para evitar variações na absorção do medicamento. No entanto, em pacientes com transplante renal estável, pode ser administrado com alimentos. ■■ Via sonda: pacientes com dificuldade de deglutição ou em uso de sondas podem fazer uso da susp oral preparada a partir dos cpr de micofenolato mofetil em xpe. Micofenolato sódico não pode ser triturado, pois apresenta revestimento gastrorresistente e, se triturado, pode perder eficácia e obstruir a sonda. A preparação pode ser administrada via SNG. Administrar separadamente da dieta enteral. Interações medicamentosas. ■■ Aciclovir, ganciclovir, valaciclovir: pode ocorrer aumento da concentração sérica desses medicamentos. ■■ Probenecida: pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas do micofenolato pela inibição da secreção tubular. ■■ Antiácidos: pode haver redução nas concentrações plasmáticas do micofenolato, por isso não devem ser administrados juntos. ■■ Colestiramina: pode haver redução de até 40% da biodisponibilidade e das concentrações plasmáticas do micofenolato. ■■ Vacinas: pode ocorrer redução na eficácia. Interações com alimentos. ■■ A presença de alimentos pode reduzir em até 40% a concentração máxima do micofenolato mofetil e em até 33% a do micofenolato sódico. Deve ser administrado com estômago vazio para evitar variações na absorção, 1 h antes ou 2 h após a ingesta de alimentos. Somente indivíduos com transplante renal podem fazer uso com alimentos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter os cpr em temperatura ambiente, protegidos da luz e umidade. ■■ Preparo da susp oral: a susp oral, preparada a partir dos cpr de micofenolato mofetil, com 50 mg/mL, em fr âmbar, é estável por 210 dias, sob refrigeração, e 28 dias, em temperatura ambiente. Já a susp oral preparada Torriani.indb 104 27/07/2015 15:56:56 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 105 a partir de cpr com 100 mg/mL é estável por 120 dias, em temperatura ambiente e sob refrigeração, em fr âmbar. Solicitar preparo para a farmácia. Gravidez. Fator de risco D (todos os trimestres). Lactação. Não recomendado. Efeitos adversos. São muito comuns hipertensão e hipotensão arterial, edema, taquicardia, dor, cefaleia, insônia, febre, tontura, ansiedade, rash, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia, dor abdominal, náusea, diarreia, constipação, vômito, anorexia, dispepsia, infecções do trato urinário, leucopenia, leucocitose, anemia hipocrômica, trombocitopenia, alteração das enzimas hepáticas, ascite, aumento da creatinina, dispneia, tosse, infecções do trato respiratório, alterações pulmonares. Eventos menos comuns são angina, arritmias, trombose, depressão, convulsão, confusão, tremor, derrame pericárdico, ICC, hepatite, colestase e acidose. A Cuidados de enfermagem. Pode ser utilizado com ciclosporina e corticosteroides. Usar com cautela em pacientes com úlcera péptica, pois há maior risco de sangramento. Observar sintomas de infecção (p. ex., febre > 37 °C e calafrios) ou de sangramentos (p. ex., hematomas e fezes escurecidas). Evitar fracionar ou triturar os cpr. Durante a manipulação, usar más- caras e luvas para prevenir inalação ou contato com o pó, evitando efeitos teratogênicos. Se houver contato com o pó, lavar as mãos com água e sabão e irrigar os olhos abundantemente com água. ÁCIDO NALIDÍXICO Grupo farmacológico. Quinolona. Antimicrobiano. Nomes comerciais. ►► Referência. Wintomylon (Sanofi-Aventis) ►► Similar. Naluril (Cazi) Apresentações. Cpr de 500 mg; susp oral de 250 mg/5 mL com 60 mL. Receituário. Receituário de Controle Especial C, em duas vias (branco). Espectro. Bactericida para germes gram‑negativos do trato urinário, como Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp. e Enterobacter sp. As Pseudomonas sp. são resistentes. Pouco ativo contra gram‑positivos. Ativo contra Shigella sp. Usos. Infecções urinárias não complicadas. Eficiente na shigelose. Contraindicações. Porfiria, epilepsia. Posologia. ■■ Adultos: tratamento de infecção do trato urinário: 1 g, a cada 6 h. Profilaxia: 1 g, a cada 12 h. Modo de administração. ■■ Via oral: pode ser administrado com alimentos para diminuir os efeitos gastrintestinais. No entanto, é preferível em jejum. Torriani.indb 105 27/07/2015 15:56:56 106 A Torriani, Santos, Echer & Barros ■■ Via sonda: administrar a susp oral via sonda. Interações medicamentosas. ■■ Suplementos minerais, ferro, vitaminas, antiácidos, sucralfato, zinco, didanosina: esses medicamentos reduzem a absorção do ácido nalidíxico, por isso deve‑se fazer intervalo de administração de 2 h entre eles. ■■ Cafeína, varfarina, ciclosporina: podem ter seus efeitos/concentrações plasmáticas elevadas com o uso concomitante do ácido nalidíxico. ■■ Corticoides: há risco de ruptura de tendão. ■■ Melfalano: pode desencadear toxicidade gastrintestinal (enterocolite hemorrágica). ■■ Varfarina: aumenta o risco de sangramento Interações com alimentos. ■■ O ácido nalidíxico pode ser administrado com alimentos, mas sugere‑se que seja tomado 1 h antes da ingesta, com muito líquido. Interações laboratoriais. Pode resultar em uma medida falsamente positiva de glicose na urina devido à interferência no ensaio pela liberação de ácido glicurônico. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente quando fechado e após aberto. ■■ Preparo da susp oral: já vem pronta para o uso. Gravidez. Fator de risco C. Lactação. Contraindicado. Efeitos adversos. Náusea, vômito, dor abdominal, colestase, prurido, urticária, fotossensibilidade, eosinofilia, febre, cefaleia, sonolência, mal‑estar, vertigem, transtornos visuais, astenia e mialgias. Pode ocorrer convulsão em pessoas com doença vascular cerebral, parkinsonismo ou epilepsia. Trombocitopenia, leucopenia e anemia hemolítica podem ocorrer. Na intoxicação por excesso de dose, pode ocorrer acidose metabólica. Cuidados de enfermagem. Monitorar sinais de alerta, como sonolência e desatenção. Informar o paciente de que reações de fotossensibilidade, moderadas a graves, podem ocorrer. Orientá-lo a usar protetor solar FPS > 15. Orientar para evitar o uso de cafeína durante o tratamento. ÁCIDO NICOTÍNICO (VITAMINA B3, NIACINA) Grupo farmacológico. Hipolipemiante. Vitamina. Nomes comerciais. Acinic®, Metri®. Apresentações. Cpr simples de liberação prolongada com 500, 750 e 1.000 mg; cpr revestidos de liberação programada com 250, 500, 750 e 1.000 mg. Usos. Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Contraindicações. IH significativa ou não explicada, disfunção hepática, úlcera péptica ativa ou sangramento arterial. Torriani.indb 106 27/07/2015 15:56:56 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 107 Posologia. ■■ Adultos: para a formulação de liberação intermediária disponível no mercado nacional. Dose inicial: 500 mg, VO, 1x/dia, à noite. Aumentar gradualmente as doses (500 mg, a cada 4 semanas) até que o efeito desejado seja alcançado ou até que efeitos adversos ocorram. A dose máxima para as formulações de liberação intermediária é de 2.000 mg. Dose de manutenção: 1.000-2.000 mg/dia, VO, em dose única diária, à noite. A dose máxima de 4.000-6.000 mg/dia é reservada para as formulações de liberação rápida, mais potentes, mas com muito maior incidência de flush facial (não estão disponíveis em nosso meio). Modo de administração. Via oral: de preferência, utilizar à noite, para minimizar o flushing facial e com ou logo após refeição de baixo conteúdo gorduroso para evitar desconforto gastrintestinal. Interações medicamentosas. ■■ Álcool: pode aumentar os efeitos relacionados a rubor e prurido. ■■ Colestiramina: pode reduzir a absorção do ácido nicotínico. ■■ Nicotina: pode desencadear rubor e tonturas. ■■ Atorvastatina, lovastatina, pravastatina e sinvastatina: podem aumentar os riscos de miopatia e rabdomiólise. Interações com alimentos. ■■ Administrar o ácido nicotínico com alimentos ou leite para minimizar os efeitos gastrintestinais. Interações laboratoriais. ■■ Pode resultar em níveis falsos de catecolaminas na urina devido à interferência no teste de fluorescência. ■■ Pode resultar em falso-positivo de glicose na urina em medições que utilizam sol de Benedict (sulfato de cobre). Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente. Gravidez. Fator de risco A/C. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. A reação mais comum é o flush (pele vermelha, sensação de calor e coceira), que ocorre menos com as formulações de liberação intermediária, podendo ser acompanhado de tonturas, palpitação, dispneia, sudorese, calafrios e/ou inchaço. Outros efeitos adversos possíveis são cefaleia, dor abdominal, dispepsia, diarreia, náusea, elevação das transaminases, hiperglicemia, vômito, rinite e exantema, principalmente em doses mais elevadas. Há aumento dos níveis de ácido úrico e pode ocasionar crises de gota. O uso de 325 mg de ácido acetilsalicílico, 30 min antes do ácido nicotínico, reduz o flush. A Cuidados de enfermagem. Evitar bebidas alcoólicas durante o tratamento. Monitorar a glicemia capilar do paciente e orientá-lo para que evite bebidas quentes no momento da administração em razão dos efeitos adversos. Fazer uso do medicamento preferencialmente ao dormir. Torriani.indb 107 27/07/2015 15:56:56 108 A Torriani, Santos, Echer & Barros ÁCIDO P AMINOSALICÍLICO (PAS) Grupo farmacológico. Salicilato. Antibacteriano. Tuberculostático. Nome comercial. Não é comercializado, estando disponível somente nas unidades sanitárias dos Serviços de Saúde Pública. Apresentações. Pó granulado de 4 g. Espectro. Ativo contra o Mycobacterium tuberculosis. Usos. Adjuvante no tratamento da tuberculose associado a tuberculostáticos. Sua importância tem reduzido progressivamente com o surgimento de substâncias mais ativas e mais bem toleradas. Contraindicações. Hipersensibilidade ao ácido aminosalicílico ou a algum outro componente da formulação. Posologia. ■■ Adultos: 150 mg/kg/dia até 10-12 g/dia, divido em 2-3 doses iguais por dia. Modo de administração. ■■ Via oral: administrar com ou sem a presença de alimentos. Pode ser misturado em iogurtes, pudins e sucos de laranja ou de tomate. Interações medicamentosas. ■■ Cianocobalamina: pode ocorrer diminuição na absorção da vitamina B12; verificar necessidade de reposição. ■■ Captopril, enalapril: pode ocorrer diminuição nos efeitos dos IECAs. ■■ Varfarina, femprocumona, heparina: pode resultar, com o uso concomitante, em risco de sangramento ou hemorragias. ■■ Ácido valproico: pode ocorrer aumento nos níveis plasmáticos do ácido/ valproato de sódio. ■■ Probenecida: aumenta a concentração sérica de PAS. ■■ Digoxina: pode ocorrer diminuição nos níveis séricos da digoxina. ■■ Etionamida: o uso concomitante pode aumentar os efeitos adversos gastrintestinais, hepatoxicidade e risco de hipotireoidismo. ■■ Isoniazida: pode ocorrer aumento nos níveis plasmáticos de PAS; deve ‑se monitorar efeitos de toxicidade (náusea, vômito, sonolência, visão borrada ou turva). Interações com alimentos. ■■ A presença de alimentos favorece a absorção e reduz os paraefeitos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente (15 °C). Não usar se os grânulos estiverem com alteração de cor. Gravidez. Fator de Risco C. Lactação. Excretado em concentração muito baixa no leite materno, podendo ser usado concomitantemente ao aleitamento. Efeitos adversos. Febre, erupções na pele, rash, hipoglicemia, dor abdominal, diarreia, náusea, vômito, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hepatite, neurite óptica. A intolerância gastrintestinal ocorre com frequência (até 30%) e é limitante na adesão ao tratamento. Pode haver hipernatremia em função da presença de sódio na molécula. Torriani.indb 108 27/07/2015 15:56:56 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 109 A Cuidados de enfermagem. Usar com precaução em pacientes com úlceras gástricas, doenças renais ou hepáticas. Observar atentamente os indivíduos com asma, pois podem apre- sentar reações de hipersensibilidade ao salicilato.Considerar reposição de vitamina B12 a pacientes em uso por mais de 1 mês. Monitorar efeitos adversos, principalmente rash cutâneo e febre. ÁCIDO PIPEMÍDICO Grupo farmacológico. Quinolona não fluorada. Nomes comerciais. ►► Referência. Pipram (Sanofi-Aventis) ►► Similar. Balurol (Baldacci); Elofuran (Elofar); Pipurol (Zambon); Uroxina (Chiesi) Apresentação. Cps 400 mg, xpe 40 mg/mL 120 mL. Receituário. Receita comum, em duas vias, com dados completos do paciente. Espectro. Bactérias gram-positivas e gram-negativas do trato urinário, inclusive Pseudomonas sp. Usos. Infecções do trato urinário. Contraindicações. Hipersensibilidade ao ácido pipemídico ou outras quinolonas. Posologia. ■■ Adultos: dose de 400 mg (2 cps de 200 mg ou 1 cps de 400 mg), via oral, a cada 12 h por um período médio de 10 dias, podendo ser prolongado a critério médico. Modo de administração. ■■ Via oral: administrado de preferência após as refeições. ■■ Via sonda: dados não disponíveis. Interações medicamentosas. ■■ Quercetina: pode reduzir os efeitos do ácido pipemídico. ■■ Teofilina: pode gerar toxicidade (náuseas, vômitos, palpitações). ■■ Quinolonas: podem gerar resistência cruzada. ■■ Nitrofurantoína: pode antagonizar o efeito do ácido pipemídico. ■■ Anticoagulantes orais: podem ter seu efeito aumentado. Interações com alimentos. ■■ Deve ser administrado com alimentos para diminuir a irritação gastrintestinal. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente (15-30 °C) Gravidez. Não foi demonstrado efeito teratogênico ou toxicidade fetal em animais; recomenda-se cautela na administração durante a gestação. Lactação. Vestígios do medicamento foram encontrados no leite de lactantes tratadas com ácido pipemídico. Embora tais quantidades não tenham efeito farmacológico, podem alterar o sabor do leite. Efeitos adversos. Rash, urticária, náuseas, vômitos, distensão abdominal, anorexia, diarreia, constipação, trombocitopenia, artralgia, tontura. Torriani.indb 109 27/07/2015 15:56:56 110 A Torriani, Santos, Echer & Barros Cuidados de enfermagem. O xpe oral diluído em volume adequado de água pode ser adminis- trado via sonda, mas não há estudos relacionando a administração do fármaco por essa via. Idosos: não requer ajuste de dose se função renal normal. ÁCIDO URSODESOXICÓLICO Grupo farmacológico. Agente de dissolução de cálculos biliares. Nome comercial. ►► Referência. Ursacol (Zambon) Apresentações. Cpr de 50, 150 e 300 mg. Usos. Dissolução de cálculos biliares, prevenção da litíase biliar em pacientes obesos que estão perdendo peso rapidamente, cirrose biliar primária. Contraindicações. Não deve ser administrado nos casos de úlcera péptica, doença inflamatória intestinal e hepatopatia crônica. Posologia. ■■ Adultos: Dissolução de cálculos biliares: 8-10 mg/kg/dia, divididos em 2-3 doses. Prevenção da litíase biliar: 300 mg, 2x/dia. Cirrose biliar primária: 13-15 mg/kg/dia, divididos em 2-4 doses. Modo de administração. ■■ Via oral: administrar com alimentos. ■■ Via sonda: pode‑se preparar a susp oral a partir dos cpr para a administração via sonda ou fazer a diluição do cpr em volume adequado de água. Administrar separadamente da dieta enteral. Interações medicamentosas. ■■ Colestiramina, contraceptivos orais, carvão ativado, fibratos, hidróxido de alumínio: podem reduzir os efeitos do ácido ursodesoxicólico. Interações com alimentos. ■■ Administrar com ou sem alimentos. Pode ser ingerido com água ou leite. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente. ■■ Preparo da susp oral: pode‑se preparar a susp oral a partir dos cpr nas concentrações de 20, 25, 50 e 60 mg/mL, sendo quimicamente estáveis, respectivamente, por 60, 90 e 35 dias em fr âmbar de vidro ou plástico, em temperatura ambiente (23-25 °C) ou sob refrigeração (3-5 °C). Solicitar preparo para a farmácia. Gravidez. Fator de risco B. Lactação. Usar com precaução. Efeitos adversos. Cefaleia, insônia, fadiga, depressão, prurido, tosse, rinite, erupção cutânea, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, aumento das transaminases, artralgia e mialgia. Torriani.indb 110 27/07/2015 15:56:56 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 111 A Cuidados de enfermagem. Informar o paciente a respeito do tratamento prolongado. Monitorar efeitos adversos persistentes, como náusea, vômito e dor abdominal. Administrar antes de o paciente deitar-se, pois, assim, há estímulo do ciclo êntero-hepático, promovendo maior eficácia. ÁCIDO VALPROICO/ VALPROATO DE SÓDIO Grupo farmacológico. Antiepiléptico; inativação dos canais de Na+ voltagem ‑dependentes. Farmácia popular. Disponível. Nomes comerciais. ►► Referência. Depakene (Abbott) ►► Genérico. Ácido valproico; Valproato (Biolab Sanus, EMS, Hipolabor, Sigma Pharma, Prati, Donaduzzi, Teuto) Apresentações. Fr com 50 mg/mL de 100 mL; sol de 200 mg/mL com 40 mL; cpr de 200, 300 e 500 mg; cps de 250 mg; sol oral com 100 mL de 250 mg/5 mL, sol injetável 100 mg/5mL Receituário. Receita de Controle Especial C (branca). Usos. Crises parciais (simples, complexas e secundariamente generalizadas) e crises generalizadas (ausência típica e atípica, mioclônicas, tônicas, clônicas, tônicoclônicas); mania aguda; profilaxia da migrânea; neuropatia diabética. Contraindicações. Distúrbios do ciclo da ureia, doenças hepáticas, gestação (categoria de risco D). Posologia. ■■ Adultos: iniciar com 250 mg, 1x/dia, VO. Pode ser aumentada para 250 mg, 3x/dia, no curso de 3-6 dias. Dose máxima: 60 mg/kg/dia. A retirada deve ser gradual para evitar síndrome de abstinência ou a ocorrência de crises epiléticas. Os cpr de liberação prolongada podem ser administrados 1x/dia. Profilaxia da enxaqueca: 250 mg/2x/dia, dose ajustada de acordo com a do paciente, dose usual de 500-1.000 mg/dia. Neuropatia diabética: 500-1.200 mg/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: os cpr podem ser administrados com alimentos, pois isso reduz os efeitos gastrintestinais, mas deve‑se evitar derivados de leite e bebidas gaseificadas. As cps podem ser abertas e misturadas em alimentos pastosos para uso imediato. ■■ Via sonda: preferencialmente, administrar a sol oral via sonda, separadamente da dieta enteral. O divalproato de sódio e algumas formas farmacêuticas do valproato de sódio possuem revestimento entérico ou liberação prolongada, não sendo indicadas para administração por essa via. Da mesma forma, as cps gelatinosas de ácido valproico não são recomendadas para administração pelo risco de perda de dose do medicamento. ■■ Via intramuscular/subcutânea: não. Torriani.indb 111 27/07/2015 15:56:57 112 A Torriani, Santos, Echer & Barros ■■ Via endovenosa: diluir a dose do medicamento em 50 a 100 mL de soro (SF 0,9%, SG 5% ou ringer lactato) e administrar em 1 h (não exceder 20 mg/min). ■■ Via retal: para administração pela via retal, pode‑se rediluir a sol oral em água (1:1) e usar como enema. Interações medicamentosas. ■■ Clorpromazina, salicilatos, topiramato e claritromicina: podem aumentar os níveis do ácido valproico. ■■ Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína: o ácido valproico pode reduzir os níveis desses medicamentos. ■■ Carbamazepina, carbapenêmicos, fenitoína, primidona, aciclovir, lopinavir, ritonavir, rifampicina: podem reduzir os níveis do ácido valproico. ■■ Nifedipina e nimodipina: o ácido valproico pode aumentar os níveis desses medicamentos, causando toxicidade (cefaleia, rubor, edema e tontura). Interações com alimentos. A presença de alimentos pode retardar a absorção do medicamento, mas não é clinicamente significante. Deve‑se evitar a administração com leite e derivados e bebidas gaseificadas (risco de causar irritação na mucosa oral). Interações laboratoriais. ■■ Pode resultar em um teste falso‑positivo de cetonas na urina devido ao ácido valproico ser parcialmente eliminado na urina como um ceto‑metabólito. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente, protegido da luz e do calor. ■■ Preparo da sol oral: já vem pronta para o uso. ■■ Preparo do injetável: O medicamento é estável em SG 5%, SF 0,9% ou ringer lactato por 24 h em temperatura ambiente. Descartar porções não utilizadas do fármaco. ■■ Incompatibilidades em via Y: dado não disponível. ■■ Incompatibilidades em seringa: dado não disponível. Gravidez. Fator de risco D (todos os trimestres). Lactação. Compatível com amamentação. Efeitos adversos. Os efeitos mais comuns (> 1%) incluem sonolência, tontura, insônia, nervosismo, alopecia, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal, dispepsia, anorexia, trombocitopenia, tremor, fraqueza, infecções do trato respiratório superior, hipertensão, palpitação, edema, taquicardia, amnésia, depressão, ganho de peso, visão borrada. Os menos comuns (< 1%) são agranulocitose, trombocitopenia, alteração no tempo de coagulação, alteração da função hepática, hepatotoxicidade, pancreatite, anemia aplásica, alucinações, síndrome dos ovários policísticos, ataxia, alterações cognitivas, hiperglicemia, amenorreia, dismenorreia, incontinência urinária, retenção urinária. Cuidados de enfermagem. As formas de valproato ou divalproato de sódio parecem ser mais bem toleradas do que a forma de ácido valproico, especialmente em relação aos efeitos no TGI. Torriani.indb 112 27/07/2015 15:56:57 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 113 O uso do medicamento não pode ser interrompido abruptamente. Após tratamento prolongado, as doses devem ser reduzidas gradualmente. Orientar o paciente quanto às possíveis reações adversas do medicamento Atenção às manifestações de hepatotoxicidade: anorexia, náusea e vômito intensos, letargia e pele ou olhos amarelados. A ÁCIDO ZOLEDRÔNICO (VER ZOLEDRONATO) ACITRETINA Grupo farmacológico. Composto retinoico. Nome comercial. ►► Referência. Neotigason (Roche) Apresentações. Cps de 10 e 25 mg. Receituário. Receituário para Substâncias Retinoicas (Receita Especial). Usos. Tratamento da psoríase grave e distúrbios graves da queratinização. Contraindicações. Gestação (altamente teratogênico, categoria de risco X) ou mulheres com potencial para engravidar, a menos que utilizem medidas anticoncepcionais 1 mês antes, durante e até 3 anos após o tratamento; lactação; IH e IR graves; hiperlipidemia excessiva; hipervitaminose A; uso concomitante de metotrexato ou tetraciclina. Posologia. ■■ Adultos: iniciar com 25-50 mg/dia. Manutenção: 25-50 mg/dia (dose máxima de 75 mg/dia). Modo de administração. ■■ Via oral: administrar junto com a principal refeição, inclusive com derivados lácteos. ■■ Via sonda: a cps pode ser aberta, e o pó, misturado em água (5 mL) para administração via sonda. Interações medicamentosas. ■■ Tetraciclina: os níveis da acitretina podem aumentar. ■■ Metotrexato: os níveis do metotrexato podem se elevar com o uso concomitante da acitretina. ■■ Anticoncepcionais orais: pode ocasionar redução dos níveis séricos do anticoncepcional. ■■ Doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina e tetraciclina: risco de aumento da pressão intracraniana. ■■ Fenitoína: pode aumentar os níveis séricos da fenitoína, causando toxicidade. Interações com alimentos. ■■ Administrar com alimentos. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter em temperatura ambiente, proteger da luz e da umidade. Torriani.indb 113 27/07/2015 15:56:57 114 A Torriani, Santos, Echer & Barros Gravidez. Fator de risco X. Lactação. Não recomendado. Efeitos adversos. Os mais comuns são hiperestesias, queilite, alopecia, distrofia das unhas, pele seca, prurido, atrofia da pele, paroníquia, hiper colesterolemia, hipertrigliceridemia, redução do HDL, aumento de fósforo, potássio, sódio e magnésio, hipo/hiperglicemia, aumento dos reticulócitos, diminuição do hematócrito e da hemoglobina, boca seca, aumento das provas de função hepática e bilirrubinas, aumento da CPK, artralgia, xeroftalmia, aumento do ácido úrico, hematúria, rinite, epistaxe. Cuidados de enfermagem. Orientar o paciente a não ingerir bebidas alcoólicas durante o trata- mento e por até 2 meses após a descontinuação. Orientar o paciente a não doar sangue durante o tratamento e por até 3 anos. Recomendar a ingestão de 2-3 L de líquidos durante a terapia. Não administrar o medicamento em gestantes, pois causa efeitos teratogênicos Recomendar o uso de protetor solar (FPS > 30). Disponível através do MS (cps de 10 e 25 mg) – Protocolo terapêu- tico: Ictioses Hereditárias. ADALIMUMABE Grupo farmacológico. Imunossupressor; anticorpo monoclonal recombinante da imunoglobulina humana IgG1. Nome comercial. ►► Referência. Humira (Abbott) Apresentação. Seringas pré‑preparadas com 40 mg de 0,8 mL. Usos. Artrite reumatoide com danos estruturais progressivos e refratários a outros tratamentos, artrite psoriática ativa (moderada a grave), psoríase em placa, espondilite anquilosante, doença de Crohn que não responde ao tratamento convencional. Contraindicação. Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Posologia. ■■ Adultos: Artrite reumatoide: 40 mg, a cada 2 semanas. Espondilite anqui‑ losante, artrite psoriática: 40 mg/semana. Doença de Crohn: inicialmente, 160 mg, divididos em 4 doses, em 1 ou 2 dias; depois, 80 mg, a cada 2 semanas; manutenção: 40 mg, a cada 2 semanas. Modo de administração. ■■ Via subcutânea: alternar os sítios de aplicação; preferir o abdome e a face anterior da coxa. ■■ Via intramuscular: dado não disponível. ■■ Via endovenosa: administrar em bólus lento, de 3 a 5 min (indicado para artrite reumatoide moderada a grave). Interações medicamentosas. ■■ Natalizumabe, vacinas (vírus vivo): podem ter seus níveis plasmáticos aumentados. Torriani.indb 114 27/07/2015 15:56:57 Medicamentos de A a Z: Enfermagem 115 ■■ Vacinas (inativadas): podem ter seus níveis reduzidos. ■■ Metotrexato: pode reduzir o clearance do adalimumabe. ■■ Abatacepte: o uso concomitante com adalimumabe poderá aumentar os A riscos de infecção. Conservação e preparo. ■■ Conservação: manter sob refrigeração. Porções não utilizadas do medicamento devem ser descartadas, pois o produto não contém conservante. ■■ Incompatibilidades em via y: dado não disponível. ■■ Incompatibilidades em seringa: dado não disponível. Gravidez. Fator de risco B. Lactação. Não recomendado. Efeitos adversos. Cefaleia, rash, reações no sítio de injeção, infecções de vias aéreas superiores, sinusite, sintomas gripais, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, náusea, dor abdominal, infecção do trato urinário, aumento da fosfatase alcalina, hematúria, arritmia, confusão mental, febre, celulite e pancitopenia. Cuidados de enfermagem. Ter cautela na administração em pacientes alérgicos ao látex. Cuidar na deambulação, pois pode causar tontura ou desmaio. Não administrar em pele avermelhada ou irritada; fazer rotação dos sítios de aplicação. Preferir a via subcutânea para a administração. ADEFOVIR Grupo farmacológico. Antiviral. Nome comercial. ►► Referência. Hepsera (GlaxoSmithKline) Apresentação. Cpr de 10 mg. Espectro. Inibe a polimerase viral do vírus da hepatite B e a transcriptase reversa do HIV. Usos. No tratamento da hepatite B crônica, com replicação viral ativa e alteração de transaminases ou evidência histológica comprovada por, no mínimo, até 6 meses após o surgimento do anti‑HBe (indivíduos HBe-negativo pré‑tratamento devem ter a terapia mantida por, no mínimo, 1 ano, embora sua duração ideal não esteja definida). Contraindicação. Hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Posologia. ■■ Adultos: 10 mg/dia. Modo de administração. ■■ Via oral: pode ser administrado com ou sem alimentos. Interações medicamentosas. ■■ Ganciclovir, ribavirina e tenofovir: podem aumentar as concentrações plasmáticas do adefovir. ■■ Tenofovir: pode ter seus efeitos reduzidos na presença de adefovir. Torriani.indb 115 27/07/2015 15:56:57 Qual o tempo necessário para infundir 1000 ml de SF 0 9 a uma velocidade de 20 gotas minutos?6 horas e 20 minutos.
Foi prescrito 1000 ml de SF a 0 9 para correr a 16 gotas min quantos ml serão administrados por hora?Foi prescrito 1000 ml de SF a 0,9% para correr a 16 gotas/min. Quantos ml serão administrados por hora? 47 ml/h.
Foi prescrito soro fisiológico 0 9 500ml em 8 horas quantas gotas irão infundir por minuto?Resposta: Em 8 horas deverá correr aproximadamente 21 gotas por minutos.
Foi prescrito 1500ml de soro fisiológico a 0 9 para infundir em 12 horas qual será a quantidade de gotas por minuto?Para uma prescrição de 1.500 ml de Soro Fisiológico 0,9% para correr em 12 horas, qual será a quantidade de gotas/minuto? 125 gts/min.
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Foi prescrito 1 litro de soro fisiológico SF 0 9 %) para correr em 720 minutos para uma criança quantas microgotas por minuto deve ser infundido?
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