Quais os cuidados que o técnico de enfermagem deve ter na administração infusão e controle da dieta?

Que procedimentos, barreiras e defesas são – ou deveriam ser – utilizados para prevenir erros na administração de alimentos e medicamentos quando um paciente está simultaneamente com acesso enteral e parenteral? Como reduzir os riscos de o paciente receber nutrição ou medicamentos por via de administração errada? Em caso de erro, como proceder?

A busca po respostas a essas e outras perguntas foi o aspecto menos explorado pela mídia comercial no noticiário de dois casos recentes de morte de pacientes devido à administração de alimento na veia. Em um hospital de Barra Mansa (RJ), no dia 10 de outubro, uma técnica de enfermagem injetou pelo acesso parenteral de uma mulher de 88 anos o que foi identificado como sopa. Quatro dias depois, num posto de atendimento médico de São João de Meriti (Baixada Fluminense), uma estagiária de enfermagem fez o mesmo em outra idosa, de 80 anos, desta vez aplicando o que seria café com leite. As duas pacientes morreram logo após os procedimentos.

Para investigar as causas de eventos adversos como esses e compreender como eles podem ser evitados, o Proqualis reuniu os profissionais de saúde que estão mais proximamente envolvidos no cotidiano da administração de nutrição e medicamentos: os de enfermagem, nutrição e farmácia. O encontro foi no Instituto Nacional de Cardiologia (INC), no Rio, onde trabalham os quatro entrevistados: os enfermeiros Renato Barreiro, responsável pela Gerência de Risco do instituto, e Allan Peixoto de Assis, atual chefe da Unidade Coronariana; a nutricionista Leila Maria Braga Magalhães, coordenadora do Serviço de Nutrição, atuando na assistência diária ao pós-operatório adulto; e Flavia Valéria dos Santos, farmacêutica, integrante da Farmacovigilância do INC.

Ao tratar dos pontos fortes e das fragilidades de cada setor, todos destacam um ponto comum: nem a técnica de enfermagem nem a estagiária são as únicas responsáveis. “Ninguém erra sozinho. É preciso verificar onde o sistema está comprometido com o erro”, explica Renato, lembrando as várias etapas entre a prescrição e a administração: embalagem e rotulagem da nutrição, bem como o sistema em que é dispensada; conexão e cor dos equipos; contexto institucional, incluindo treinamento, condições de trabalho e a forma como o erro é tratado.

A seguir, serão apresentados os principais pontos abordados pelos profissionais, baseados nas ações já adotadas pelo INC para minimizar riscos, a partir do aprendizado decorrente de erros e nos procedimentos que ainda serão adotados. “Risco zero não existe. É preciso prevenir os riscos”, diz Renato.

Equipos

Para prevenir os riscos de nutrição enteral ser administrada por via parenteral, os equipos de alimentação devem ser entregues junto com os frascos contendo a dieta, como é feito no Instituto Nacional de Cardiologia. “Quando a nutrição encaminha a dieta para o setor, já vai o equipo. Não existe estoque desse equipo nos setores”, informa Renato. Além disso, os equipos de nutrição enteral não devem ser adaptáveis a dispositivos endovenosos. “Se tentar adaptar em algum dispositivo venoso, ele não entra, é impossível encaixar”. Uma salvaguarda que também pode contribuir para minimizar riscos é a cor. “Os equipos parenterais sempre são transparentes ou âmbar. Os enterais são azuis, mas ainda há enterais transparentes no mercado – o ideal é que estes sejam produzidos apenas em azul”, afirma Renato.

Prescrição da dieta

A nutricionista faz a prescrição da dieta enteral, com o volume total diário, conta Leila Magalhães. Cada frasco com a dieta tem um rótulo, com nome do paciente, leito, número do prontuário, data, validade e o volume a ser infundido. Antes disso, validade e lote são anotados no serviço de protocolo, conforme recomendação da Anvisa. O frasco e o equipo são, então, entregues à enfermagem pela copeira – se necessário também é entregue um adaptador para conexão do frasco ao equipo, porque algumas dietas exigem um adaptador. No INC, o paciente em dieta enteral recebe o frasco completamente fechado – sistema que evita manipulação e contaminação, como detalhado adiante. Esse frasco será conectado ao equipo, que vai ser conectado à sonda enteral, que vai passar pela bomba, que controla a velocidade de gotejamento que a nutricionista determinou.

Sistemas de dieta

“Existem dois sistemas de dieta para nutrição enteral: o aberto e o fechado”, continua Leila. No primeiro, o alimento é preparado pela nutricionista no hospital e encaminhado em um frasco ou copo reutilizável, fechado por rosca, como uma mamadeira. É um frasco sem marca de fornecedor, mas com rótulo, contendo o nome do paciente e outros dados. A dieta é, então,  administrada via seringa, que pode ser acoplada tanto no equipamento enteral como no parenteral, possibilitando a introdução do alimento na veia. “Acredito que a Santa Casa de Barra Mansa e o PAM de Meriti usem dieta aberta, fracionada e enviada na hora, e administrada por seringa”, diz a nutricionista Leila. No sistema fechado, praticado no INC, são utilizados apenas frascos fechados, contendo alimento industrializado, que não é administrado por seringa, mas diretamente pela conexão desse frasco,  à sonda.  Se houver necessidade de um adaptador para esse frasco, ele  irá junto.  Se for utilizada seringa, será para medicamento e não para dieta, via enteral, já que o INC não utiliza o sistema aberto. “Portanto, não adotar o sistema aberto, nada ser dispensado em copo, é outra barreira”, reafirma Leila.

‘Café com leite’

Dieta para administração enteral é uma mistura de proteína, carboidrato, lipídio, em variadas concentrações, conforme a patologia do paciente. Além das dietas específicas, há dietas padrão, que podem ser dadas a qualquer paciente. Normalmente, a cor da mistura é amarronzada. “As pessoas acham que é café com leite pela cor – “Mas nunca vai por sonda sopinha, café com leite, nada, só água para lavar a sonda”, explica Leila. Mas tanto o café com leite como a dieta industrial teriam o mesmo efeito se administrados por via parenteral.

Administração

“A enfermagem, antes da administração, precisa conferir a prescrição, para verificar se o medicamento que foi dispensado pela farmácia é o que está prescrito”, afirma Renato. Às vezes é necessário ainda questionar o que está prescrito. Não se pode, de uma forma automática, administrar, porque pode haver erro de prescrição. O profissional pode perceber uma dispensação adequada e uma prescrição inadequada, ou uma prescrição inadequada que gerou uma dispensação inadequada. Ele percebe que, para aquele quadro clínico, a prescrição não está correta.

Estágio, supervisão e treinamento

No INC, há uma relação máxima de oito estagiários de enfermagem por um preceptor, sendo, atualmente, de cinco por um. Eles passam por treinamento na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e na Gerência de Risco, a fim de tomar conhecimento dos procedimentos operacionais padrão (POPs) e do que é monitorado na GR em termos de farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância e dos processos de risco. Na enfermagem, em todos os procedimentos executados pelos profissionais, há supervisão de enfermeiro. Toda semana há uma sessão clínica de treinamento, em serviço, além de treinamentos rotineiros, “como recentemente houve um sobre queda, de três dias”, conta Renato. Participam auxiliares, técnicos e enfermeiros (diaristas e plantonistas).

Gerência de Risco

Embora, junto à Anvisa, o papel da Gerência de Risco seja apenas de tecnovigilância, farmacovigilância e hemovigilância, o setor também atua na avaliação e monitoração de processos de risco – “porque tudo está relacionado”, segundo Renato –  de duas maneiras: “Uma, que não é a ideal, após o evento ocorrido, fazendo análise de causa raiz; e a outra por busca ativa, onde identificamos situações possíveis de risco”. A farmacêutica Flávia dá o exemplo de frascos de glicerina, de uso exclusivo retal, que podem ser confundidos com soro glicosado pela semelhança dos nomes e, além disso, acoplam-se a dispositivos parenterais criando risco de erros fatais. “Solicitamos à farmácia que todos os frascos que permitam a conexão sejam trocados por frascos que não se adaptem. O problema é que ainda há comercialização dos dois tipos de frascos. Nós inclusive já alertamos a Anvisa sobre isso”.

Estresse e vulnerabilidade

“A proximidade das sondas no paciente e os dispositivos nelas utilizados, aliados a condições inadequadas de trabalho, também podem causar erros”, aponta o enfermeiro Allan. O cateter ou sonda por via enteral fica normalmente localizado no nariz, podendo também ser inserido pela boca, e em qualquer caso o destino final é o estômago ou o intestino delgado. Se o paciente também estiver com o equipo para acesso venoso central, normalmente na região do pescoço, ou na região da clavícula, os dois dispositivos estarão próximos. Podem, inclusive, estar do mesmo lado, quando a narina oposta não tem passagem ou há um desvio de septo. Um dispositivo barato e comum, muito utilizado, é o enforcador de solução, adaptável tanto ao cateter enteral quanto ao venoso, e muitas vezes utilizado em ambos, quando se vai administrar a dieta e o medicamento. Nesse caso, o profissional que estiver desatento, sofrendo de estresse ou enfrentando sobrecarga de trabalho – frequentemente é responsável por mais de um paciente – pode confundir esses terminais. De acordo com Allan, há estudos internacionais indicando que, conforme aumenta a carga de trabalho de enfermagem, diminui o nível de atenção, criando vulnerabilidade para o erro, com a elevação do número de eventos adversos. “E carga de trabalho não está relacionada apenas à quantidade de horas trabalhadas nem à complexidade do paciente, mas à quantidade de pacientes pelos quais o profissional está responsável”, lembra o enfermeiro.

Contexto institucional

Mesmo em erro humano, é preciso fazer uma análise sistêmica, avaliar o contextoem que o profissional está trabalhando. “A questão principal é se a instituição tem medidas de barreira para diminuir os riscos”, afirma Renato. Isso pode ser verificado por uma série de perguntas: a solução que veio da nutrição estava adequadamente identificada? Havia prescrição tanto da alimentação, por um nutricionista, como do medicamento, por um médico? A prescrição dizia qual era a via por onde deveria ser administrado o conteúdo? Isso estava claro? Havia quantidade suficiente de enfermeiros para fazer a supervisão desse procedimento, ou mesmo para assumir a execução do procedimento? “São perguntas que nos permitem avaliar o contexto em que a situação ocorreu e saber até onde a instituição poderia ter contribuído e não contribuiu para prevenir aquele erro”.

Cultura do erro

“O erro ainda é tratado como algo que deve ser punido e, por isso, há subnotificação”, avalia Renato, que considera “rever o processo o grande ganho”. A cultura da punição ligada ao erro começa na universidade, está presente em muitas instituições e chega à Anvisa – “quando o órgão chama a atenção é geralmente para perder o registro, ao invés de conversar para encontrar soluções”. Na universidade, há disciplinas sobre erro em algumas faculdades de enfermagem, como USP e UFF. Mas a geração de Renato “aprendeu que não podia errar nunca. Você já sai de lá achando que se errar será culpado e transferido para o pior lugar possível. E aí prefere jogar a poeira para baixo do tapete”. No INC, a Gerência de Risco tenta implantar a cultura da notificação e modificar a cultura de que se erra sozinho. “O paciente caiu? Por que caiu? Ele foi estratificado para risco de queda? Os riscos foram identificados? As providências de barreiras de segurança foram tomadas? Se mesmo assim ele caiu, então não era um erro previsível”. O enfermeiro afirma que é preciso se antecipar, com uma atitude pró-ativa, para evitar erros previsíveis. Há também o incidente que não chega a atingir o paciente (near-miss), que leva à revisão do processo. “Certa vez colocaram o equipo no cateter errado, mas não chegaram a injetar. Isso é o near-miss. Quando acontece precisamos rever todo o processo. Esta é a nossa norma”.

Avaliação de risco

“Mesmo entre profissionais, são poucos os que avaliam risco antes do procedimento, até por desconhecimento”, aponta Renato. Ele dá como exemplo colocar a dieta enteral com velocidade um pouco maior do que a recomendada porque a administração começou atrasada e o profissional quer terminar no horário previsto. “Mas isso pode causar alteração da osmolaridade, que mexe com a motilidade intestinal, que vai gerar diarreia. Ele quer resolver o problema dele. Vai avaliar risco antes do procedimento?”, pergunta-se o enfermeiro.

Farmácia

No caso da farmácia, como há medicamentos que também são administrados por cateter enteral, é necessária uma série de ações de segurança. “A nutrição tem que ser interrompida para a passagem do medicamento, que, se for um comprimido, por exemplo, precisará ser triturado e diluído para formar uma solução antes da administração. Se esta mistura contida em uma seringa for conectada e administrada por via parenteral, também haverá risco, porque este medicamento não é adequado para esta via”, explica a farmacêutica Flavia. Por isso, foi criado um protocolo com a relação de medicamentos que podem e não podem ser passados pelo cateter enteral, e produzido um cartaz como ferramenta de comunicação – além de haver também a indicação no próprio medicamento. Há, por exemplo, medicamentos que possuem revestimentos que não possibilitam que sejam triturados ou, se o forem, perdem a efetividade. Portanto, o médico terá que fazer outra escolha. Um caso que ilustra isso é o do metoprolol, conta Flavia. A farmácia recebeu notificação de que este remédio não estava tendo o efeito esperado. Ele tem uma liberação lenta e programada do princípio ativo e é programado para ser tomado uma vez ao dia. Estava sendo,porém, triturado e administrado pela sonda, sendo liberado imediatamente. Como consequência,  o seu efeito não se sustentava. O médico percebeu e passou a administrar o remédio duas vezes ao dia, desconfiando de uma inefetividade do medicamento. “Fomos investigar, estudar a literatura e aprendemos que metoprolol não pode ser triturado. Isso passou a ser indicado na embalagem do comprimido”.

Indústria

A farmacêutica Flaviaconsidera que a indústria também tem participação importante na redução e prevenção de riscos. “Há embalagens muito parecidas de medicamentos, de uma só cor, de uma mesma forma e tamanho. Um exemplo de alto risco é o uso inadequado de soluções concentradas de cloreto de potássio, responsável por erros fatais em muitos países. No Brasil, esta solução é disponibilizada em ampolas de 10 e 20 mL que podem ser confundidas com cloreto de sódio, água para injeção, outras soluções para reconstituição de medicamentos  e outros medicamentos injetáveis. A indústria precisa perceber que diferenciar as embalagens, rótulos e conexões agrega valor aos seus produtos por torná-los seguros”. Além disso, medicamentos que não podem ser triturados, como o metoprolol, também deveriam ter essa informação descrita em bula. “É um constante aprendizado, porque a indústria pode sequer ter considerado que esse remédio seria prescrito para ser administrado via cateter enteral.”

Ponta do iceberg

Estagiária e técnica de enfermagem possivelmente foram a ponta do iceberg, todos pensam: houve uma série de erros anteriores que levaram as duas a errar. “Por isso a barreira mais importante é o somatório, o conjunto de barreiras”, resume Renato.

Quais os cuidados de enfermagem na administração da dieta?

Qual o papel do técnico de enfermagem em relação às dietas?

Quais os principais cuidados de enfermagem na administração de nutrição parenteral?

Quais cuidados devem ser tomados em relação aos alimentos selecionados para a preparação da dieta enteral artesanal?