A decisão de iniciar ventilação mecânica deve se basear em julgamento clínico que considere todo o quadro clínico e não critérios numéricos simples. Entretanto, não se deve adiar a ventilação mecânica até que as condições do paciente sejam extremas. Show
Mecânica respiratóriaA inspiração normal gera pressão intrapleural negativa, que cria um gradiente de pressão entre a atmosfera e os alvéolos, resultando em fluxo inspiratório. Na ventilação mecânica, o gradiente de pressão resulta da pressão aumentada (positiva) da fonte de ar. A pressão expiratória final é mensurada na abertura das vias respiratórias (PaO), sendo rotineiramente exibida pelos respiradores mecânicos. Ela representa a pressão total necessária para empurrar um volume de gás para dentro do pulmão e é composta por pressões resultantes da resistência ao fluxo inspiratório (pressão resistiva), do rechaço elástico do pulmão e da parede torácica (pressão elástica), e da pressão alveolar presente no início da respiração (PEEP) — ver figura . Portanto,  a pressão resistiva é o produto da resistência do circuito e do fluxo de ar. No paciente mecanicamente ventilado, a resistência ao fluxo de ar ocorre no circuito do respirador, no tubo endotraqueal e, mais importante, nas vias respiratórias do paciente. (NOTA: mesmo quando esses fatores são constantes, um aumento no fluxo de ar aumenta a pressão resistiva.) Componentes da pressão das vias respiratórias durante a ventilação mecânica, ilustrados por uma manobra de retenção inspiratóriaPEEP = pressão positiva expiratória final. A pressão elástica é o produto do rechaço elástico dos pulmões e da parede torácica (elastância) e do volume de gás entregue. Para um dado volume, a pressão elástica é aumentada por maior rigidez dos pulmões (como na fibrose pulmonar) ou por curso restrito da parede torácica ou do diafragma (como em ascite tensa ou obesidade maciça). Devido à elastância ser o inverso da complacência, elastância elevada é o mesmo que baixa complacência. A pressão expiratória final nos alvéolos é, normalmente, igual à pressão atmosférica. Porém, quando os alvéolos não conseguem se esvaziar totalmente devido a obstrução das vias respiratórias, limitação do fluxo de ar ou tempo expiratório encurtado, a pressão expiratória final pode ser positiva em relação à atmosférica. Essa pressão é denominada PEEP intrínseca ou auto-PEEP para diferenciá-la da PEEP aplicada externamente (terapêutica), que é criada ajustando-se o respirador ou utilizando-se uma máscara que aplica pressão positiva ao longo de todo o ciclo respiratório. Qualquer elevação da pressão expiratória final (p. ex., > 25 cm H2O) deve sinalizar a necessidade de mensuração da pressão inspiratória final (pressão de platô) por uma manobra de retenção no final da inspiração para determinar as contribuições relativas das pressões resistiva e elástica. A manobra mantém a válvula de expiração fechada durante 0,3 a 0,5 segundos adicionais após a inspiração, retardando a expiração. Durante esse tempo, a pressão nas vias respiratórias cai do seu valor de pico à medida que o fluxo de ar cessa. A pressão inspiratória final resultante representa a pressão elástica quando a PEEP é subtraída (assumindo-se que o paciente não esteja efetuando contrações musculares inspiratórias ou expiratórias ativas no momento da mensuração). A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô é a pressão resistiva. Pressão resistiva elevada (p. ex., > 10 cm H2O) sugere dobramento do tubo endotraqueal ou seu entupimento por secreções, ou presença de massa intraluminal ou broncoespasmo. Aumento da pressão elástica (p. ex., > 10 cm H2O) sugere menor complacência pulmonar por causa de
A PEEP intrínseca (auto PEEP) pode ser mensurada por meio de uma manobra de retenção no final da expiração. Imediatamente antes de uma respiração, o compartimento expiratório é fechado por 2 segundos. O fluxo cessa, eliminando a pressão resistiva; a pressão resultante reflete a pressão alveolar no final da expiração (PEEP intrínseca). Embora a mensuração precisa dependa de o paciente estar completamente passivo no respirador, é injustificável usar bloqueio neuromuscular unicamente com a finalidade de mensurar a PEEP intrínseca. Um método não quantitativo para identificar PEEP intrínseca é inspecionar o traçado do fluxo expiratório. Se o fluxo expiratório continuar até a próxima respiração ou o tórax do paciente não entrar em repouso antes da próxima respiração, PEEP intrínseca está presente. As consequências de PEEP intrínseca elevada incluem trabalho inspiratório aumentado e retorno venoso diminuído, podendo resultar em diminuição do débito cardíaco e hipotensão. A demonstração de PEEP intrínseca deve instigar a busca das causas da obstrução das vias respiratórias (p. ex., secreções das vias respiratórias, retração elástica diminuída, broncoespasmo); todavia, uma ventilação por minuto elevada (> 20 L/minuto) pode resultar, por si só, em PEEP intrínseca em um paciente sem obstrução das vias respiratórias. Se a causa é limitação do fluxo de ar, a PEEP intrínseca pode ser reduzida diminuindo-se o tempo de inspiração (aumentando o fluxo inspiratório) ou a frequência respiratória, permitindo assim que uma fração maior do ciclo respiratório seja despendida em expiração. Meios e modos de ventilação mecânicaVentiladores mecânicos são
Modos de ventilação assistida/controlada (A/C) são aqueles que mantêm uma frequência respiratória mínima independentemente de o paciente iniciar ou não uma respiração espontânea. Como as pressões e os volumes estão diretamente vinculados pela curva pressão-volume, qualquer volume dado corresponderá a uma pressão específica e vice-versa, independentemente do tipo de controle do respirador (pressão ou volume). As configurações ajustáveis do respirador diferem de acordo com o modo, mas incluem
Ventilação ciclada por volumeA ventilação ciclada por volume fornece um volume corrente pré-definido Esse modo abrange
A pressão das vias respiratórias resultante não é fixa, mas varia com a resistência e a elastância do sistema respiratório e com a velocidade de fluxo selecionada. A ventilação C/V é o meio mais simples e mais eficaz de fornecer ventilação mecânica total. Nesse modo, cada esforço inspiratório que ultrapassa o limiar de sensibilidade estabelecido desencadeia a liberação do volume corrente fixado. Se o paciente não ativa o respirador com frequência suficiente, este inicia a respiração, assegurando a frequência respiratória mínima desejada. A SIMV também libera respirações a uma velocidade estabelecida e um volume sincronizado com os esforços do paciente. Em contraste com o C/V, os esforços do paciente que ultrapassam a frequência respiratória estabelecida não são assistidos, embora a válvula de entrada se abra para permitir a respiração. Esse modo permanece popular, apesar de estudos indicando que ele não fornece suporte ventilatório completo, assim como o C/V, não facilita a liberação do paciente da ventilação mecânica e não melhora o conforto do paciente. Ventilação ciclada por pressãoA ventilação mecânica ciclada a pressão fornece uma pressão inspiratória predeterminada. Esse modo abrange
Assim, o volume corrente varia de acordo com a resistência e a elastância do sistema respiratório. Nesse modo, alterações na mecânica do sistema respiratório podem resultar em alterações não reconhecidas na ventilação alveolar. Devido a limitar a pressão de distensão dos pulmões, esse modo pode, teoricamente, beneficiar pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) Define-se insuficiência respiratória hipoxêmica aguda como hipoxemia grave (PaO2 (Ver também Visão geral da ventilação mecânica.) O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória... leia mais Ventilação com controle de pressão é uma forma ciclada por pressão do A/C. Cada esforço inspiratório que ultrapassa o limiar de sensibilidade estabelecido libera suporte total de pressão, mantido durante um tempo inspiratório fixo. Uma frequência respiratória mínima é mantida. Na ventilação com suporte de pressão, uma velocidade mínima não é fixada; todas as respirações são iniciadas pelo paciente. O respirador ajuda o paciente fornecendo uma pressão que continua em um nível constante até que o fluxo inspiratório do paciente caia abaixo de um nível predefinido determinado por um algoritmo. Assim, um esforço inspiratório mais longo ou mais profundo realizado pelo paciente resulta em um maior volume corrente. Esse modo é comumente usado para libertar o paciente da ventilação mecânica ao deixá-lo assumir uma parte maior do trabalho respiratório. Mas nenhum estudo indica que essa abordagem seja mais bem-sucedida do que outras no desmame da ventilação mecânica. Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP)VNIPP é a liberação de ventilação com pressão positiva por meio de uma máscara bem ajustada que cobre o nariz ou o nariz e a boca. Capacetes que fornecem VNIPP são uma alternativa para pacientes que não conseguem tolerar as máscaras faciais padrão. Devido ao uso em pacientes que respiram espontaneamente, aplica-se VNIPP primariamente como uma forma de ventilação de suporte pressórico ou para fornecer pressão expiratória final, embora seja possível usar controle de volume. (Ver também Como fazer ventilação não invasiva com pressão positiva Como fazer ventilação não invasiva com pressão positiva Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNPP) é a assistência ventilatória sem uma via respiratória artificial invasiva. É entregue a um paciente respirando espontaneamente por meio de... leia mais .) Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) usando pressão positiva em dois níveis das vias respiratórias VÍDEO Pode-se administrar VNIPP como
Na pressão positiva contínua das vias respiratórias, uma pressão constante é mantida ao longo de todo o ciclo respiratório, sem suporte inspiratório adicional. Com PPBVR, o médico estabelece a pressão positiva expiratória nas vias respiratórias (PPEVR) e a pressão positiva inspiratória nas vias respiratórias (PPIVR), e as respirações são iniciadas pelo paciente. Em qualquer um dos modos, como as vias respiratórias estão desprotegidas, a aspiração é possível, de modo que os pacientes precisam ter estado mental adequado e reflexos protetores das vias respiratórias, e nenhuma indicação iminente para cirurgia ou transporte fora do chão para procedimentos prolongados. Pacientes embotados e aqueles com secreções copiosas não são bons candidatos. A VNIPP também deve ser evitada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com evidência de dificuldade de esvaziamento gástrico, como ocorre em obstrução intestinal ou gestação. Em tais circunstâncias, a deglutição de grandes quantidades de ar pode resultar em vômitos e aspiração com risco de morte. Além disso, a PIPVR precisa ser estabelecida abaixo da pressão de abertura do esôfago (20 cm H2O), para evitar insuflação gástrica. As indicações para conversão para entubação endotraqueal Entubação traqueal A maioria dos pacientes que requerem uma via respiratória artificial pode ser submetido à entubação traqueal, que pode ser Orotraqueal (tubo inserido pela boca) Nasotraqueal (tubo inserido pelo... leia mais e ventilação mecânica convencional incluem o desenvolvimento de choque Choque O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e vasodilatação... leia mais ou arritmias Visão geral das arritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais VNIPP pode ser usada no cenário ambulatorial. Por exemplo, a pressão positiva contínua das vias respiratórias é frequentemente usada para pacientes com apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono A apneia obstrutiva do sono (AOS) compreende episódios de oclusão parcial ou também completa das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida como... leia mais , enquanto a BiPAP pode ser usada para aqueles com síndrome de hipoventilação concomitante com obesidade ou para ventilação crônica em pacientes com doenças neuromusculares ou doenças da parece torácica. Configurações do respiradorAs configurações do respirador são ajustadas para a doença subjacente, mas os princípios básicos são descritos a seguir. O volume corrente e a frequência respiratória estabelecem a ventilação minuto. Um volume demasiadamente alto cria o risco de superinflação; um volume demasiadamente baixo permite atelectasia Atelectasia A atelectasia é o colapso do tecido pulmonar com perda de volume. Os pacientes podem ter dispneia ou insuficiência respiratória se a atelectasia for extensa. Eles também podem desenvolver pneumonia... leia mais A sensibilidade ajusta o nível da pressão negativa necessária para ativar o respirador. Uma configuração típica é –2 cm de H2O. Uma configuração muito alta (p. ex., mais negativa do que –2 cm de H2O) faz com que pacientes fracos não consigam desencadear uma respiração. Uma configuração muito baixa (p. ex., menos negativa do que –2 cm de H2O) pode levar à hiperventilação causando funcionamento automático da máquina. Pacientes com níveis elevados de (p. ex., aqueles com DPOC, asma) podem ter dificuldade de inalar com profundidade suficiente para alcançar uma pressão suficientemente negativa no interior das vias respiratórias. A relação entre o tempo I:E (inspiratório:expiratório) é a razão entre o tempo gasto na inspiração versus o tempo gasto na expiração. Pode-se ajustar a razão I:E em alguns modos de ventilação. Uma configuração normal para pacientes com mecânica normal é 1:3. Pacientes com exacerbações de asma brônquica Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais ou DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais A taxa de fluxo inspiratório pode ser ajustada em alguns modos de ventilação (a taxa de fluxo ou a proporção I/E pode ser ajustada, não as duas). O fluxo inspiratório deve, geralmente, ser ajustado em torno de 60 L/min, mas pode ser aumentado até 120 L/min para pacientes com limitação do fluxo de ar, para facilitar mais tempo de expiração, limitando assim a auto-PEEP. Inicialmente define-se uma FIO2 (fração de oxigênio inspirado) de 1,0 (100% de oxigênio) e, subsequentemente, esse valor é reduzido até o menor nível necessário para manter uma oxigenação adequada. PEEP pode ser aplicada em qualquer modo do respirador. A PEEP aumenta o volume pulmonar expiratório final e reduz o fechamento dos espaços aéreos no fim da expiração. A maioria dos pacientes submetidos a ventilação mecânica pode se beneficiar da aplicação de PEEP a 5 cm H2O para limitar a atelectasia que frequentemente acompanha entubação endotraqueal, sedação, paralisia e/ou posição supina. Níveis mais altos de PEEP melhoram a oxigenação em distúrbios como edema pulmonar Edema pulmonar Edema pulmonar é a insuficiência ventricular esquerda aguda e grave, com hipertensão venosa pulmonar e inundação alveolar. Os achados são dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro... leia mais Referências sobre configurações do respirador
Posicionamento do pacienteEm geral, aplica-se ventilação mecânica com o paciente em posição semiereta. Entretanto, em pacientes com SDRA, a posição prona pode resultar em melhor oxigenação, primariamente pela criação de uma ventilação mais uniforme. A ventilação uniforme reduz a quantidade de pulmão sem ventilação (a quantidade de derivação), que é geralmente máxima nas regiões dorsal e caudal dos pulmões, embora os efeitos sobre a distribuição da perfusão sejam mínimos. Embora muitos pesquisadores defendam ensaios sobre a posição prona em pacientes com SDRA que requerem altos níveis de PEEP (p. ex., > 12 cm de H2O) e FIO2 (p. ex., > 0,6), os primeiros ensaios não mostraram nenhuma queda da mortalidade com essa estratégia (mas esses ensaios não tinham força estatística suficiente e apresentaram outros problemas de projeto de estudo). Um estudo subsequente, grande, multicêntrico e prospectivo ( ) avaliou pacientes que tinham SDRA moderadamente grave (PaO2:FIO2 < 150 mmHg em uma FIO2 ≥ 0,6, PEEP > 5 cm H2O) e que estavam com volume corrente de cerca de 6 mL/kg. Esses pacientes foram aleatorizados para serem submetidos a ≥ 16 h em posição prona ou deixados na posição supina durante a ventilação. O estudo, que incluiu um total de 466 pacientes, identificou uma menor mortalidade em 28 e 90 dias no grupo pronado, sem incidência significante de complicações associadas. Considera-se que aprimoramentos na seleção dos pacientes e nos protocolos de tratamento são responsáveis pelos melhores resultados em comparação com estudos anteriores ( ). A posição prona em pacientes com covid-19 acordados, hipoxêmicos e respirando espontaneamente sob oxigênio por cânula nasal de alto fluxo diminuiu a hipoxemia; em um grande ensaio clínico, reduziu o risco de insucesso do tratamento, definido como a necessidade de entubação ou morte em 28 dias ( ). Contraindica-se a posição prona para pacientes com instabilidade da coluna vertebral ou aumento da pressão intracraniana. Essa posição também exige muita atenção da equipe de unidade de terapia intensiva para evitar complicações, como deslocamento do tubo endotraqueal ou de cateteres intravasculares. Referências sobre posicionamento do paciente
Sedação e confortoEmbora muitos pacientes tolerem ventilação mecânica por meio de tubo endotraqueal sem sedativos, alguns necessitam de administração intravenosa de sedativos (p. ex., propofol, lorazepam, midazolam) e analgésicos (p. ex., morfina, fentanila), para minimizar o estresse e a ansiedade. Esses fármacos podem também reduzir em parte o gasto de energia e, consequentemente, a produção de dióxido de carbono e o consumo de oxigênio. Deve-se titular as doses de acordo com o efeito desejado, orientadas por sistemas de classificação padrão de sedação/analgesia (p. ex. a Escala de Agitação-Sedação de Richmond, ). Pacientes submetidos a ventilação mecânica para SDRA requerem, tipicamente, maiores níveis de sedação e analgesia. O uso de propofol durante mais de 24 a 48 h exige o monitoramento periódico dos níveis séricos de triglicérídes. Há evidências de que sedação IV administrada continuamente prolonga a duração da ventilação mecânica. Assim, o objetivo é alcançar uma sedação adequada, mas não excessiva, o que pode ser conseguido por meio de sedação contínua com interrupção diária ou de infusões intermitentes. Bloqueadores neuromusculares não são rotineiramente usados em pacientes submetidos a ventilação mecânica devido ao risco de fraqueza neuromuscular prolongada e à necessidade de forte sedação contínua; porém, um estudo mostrou uma menor taxa de mortalidade em 90 dias em pacientes com SDRA precoce e grave que receberam 48 h de bloqueio neuromuscular ( ). Infelizmente, esses achados não foram replicados em um estudo de seguimento mais amplo que analisou o bloqueio neuromuscular precoce na SDRA em comparação à sedação mais leve sem bloqueio neuromuscular ( ). Portanto, a paralisia rotineira para a SDRA grave não é recomendada. Exceções daqueles que podem se beneficiar do bloqueio neuromuscular incluem pacientes que não toleram alguns dos modos mais sofisticados e complicados de ventilação mecânica e para prevenir calafrios quando resfriamento é utilizado após parada cardíaca. Referências à sedação e conforto
Complicações da ventilação mecânica e salvaguardasPode-se dividir as complicações da ventilação mecânica naquelas resultantes de
A presença de um tubo endotraqueal causa risco de sinusite (raramente de importância clínica), pneumonia associada ao respirador Pneumonia associada a ventiladores A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus... leia mais , estenose de traqueia, lesão de pregas vocais e, muito raramente, fístula traqueoesofágica ou traqueovascular. Aspirado traqueal purulento em paciente febril com contagem de leucócitos elevada > 48 h após o início da ventilação sugere pneumonia associada ao respirador. As complicações da ventilação mecânica contínua em si são pneumotórax Pneumotórax Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. O pneumotórax pode ocorrer de modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia subjacente, trauma ou procedimentos... leia mais Toxicidade por oxigênio refere-se a alterações inflamatórias, infiltração alveolar e, com o tempo, fibrose pulmonar que pode se desenvolver após exposição prolongada à FIO2 elevada (p. ex., > 0,6). A toxicidade é dependente da concentração e do tempo. Deve-se evitar uma FIO2 > 0,6, a menos que necessário para a sobrevida. Uma FIO2 < 0,6 é bem tolerada por longos períodos. Lesão pulmonar associada à ventilação mecânica (LPAV), às vezes denominada lesão pulmonar induzida por respirador, é uma lesão alveolar/vias respiratórias de pequeno calibre relacionada com a ventilação mecânica. Possíveis mecanismos incluem sobredistensão alveolar (volutrauma) e as forças de cisalhamento criadas pela abertura repetitiva e colapso dos alvéolos (atelectotrauma), levando à liberação de mediadores inflamatórios resultando em maior permeabilidade alveolar, acúmulo de líquidos e perda de surfactante. Quais são as complicações da ventilação mecânica não invasiva?A VMNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax.
Quais são as complicações frequentes da ventilação mecânica?A ventilação mecânica invasiva é associada com o desenvolvimento de complicações importantes, incluindo pneumonia associada à ventilação (PAVM), sinusite, patologias das vias aéreas superiores e fraqueza muscular respiratória.
Quais são as desvantagens da ventilação mecânica não invasiva?Desvantagens: distensão gástrica, hipoxemia transitória, necrose de pele facial. Sua instalação requer uma interface (máscara) e um respirador. São revistos os tipos de ventiladores e modos ventilatórios, e orienta-se sua instalação, monitorização e parâmetros iniciais.
Quais são os principais cuidados iniciais ao se instalar a ventilação mecânica não invasiva?Como iniciar e adaptar a ventilação não – invasiva. Escolha da máscara que pode ser facial ou nasal. ... . Adaptação do sistema/circuito do aparelho à máscara e esta ao paciente através do fixador cefálico.. Geralmente nos aparelhos de VNI específico se faz necessário colocar um escape de ar.. |
Quais são as principais complicações da ventilação mecânica não invasiva?
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